What is the first line of therapy for diabetic nephropathy?

Terapia della Nefropatia Diabetica

Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) o i bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB) rappresentano la terapia di prima linea per il trattamento della nefropatia diabetica, sia nei pazienti con microalbuminuria che in quelli con macroalbuminuria. 1, 2

Farmacoterapia di Prima Linea

ACE-inibitori o ARB

• Gli ACE-inibitori sono raccomandati come terapia di prima linea nei pazienti con diabete di tipo 1 e segni di nefropatia 1, 2
• Gli ARB sono indicati per il trattamento della nefropatia diabetica con creatinina sierica elevata e proteinuria nei pazienti con diabete di tipo 2 e storia di ipertensione 3
• Entrambe le classi di farmaci riducono la progressione della nefropatia e sono considerate equivalenti in termini di benefici e rischi 1, 2
• In caso di intolleranza a una classe, l'altra dovrebbe essere sostituita 2

Meccanismo d'azione e benefici

• Riducono l'iperfiltrazione e l'ipertensione intraglomerulare 2
• Diminuiscono il livello di albuminuria e rallentano il tasso di declino del GFR 2
• Riducono significativamente la mortalità (dal 94% al 45%) e la necessità di dialisi e trapianto (dal 73% al 31%) nei pazienti con nefropatia conclamata 2
• Rallentano la progressione della malattia renale cronica, misurata dal raddoppio della creatinina sierica o dall'insorgenza di malattia renale allo stadio terminale 3

Obiettivi Terapeutici

Controllo della pressione arteriosa

• Target di pressione arteriosa: <130/80 mmHg nei pazienti con albuminuria 1, 2
• Target generale: <140/90 mmHg nei pazienti senza albuminuria 2
• Il controllo aggressivo della pressione arteriosa rallenta significativamente la progressione della nefropatia diabetica 2

Riduzione della proteinuria

• Obiettivo: ridurre la proteinuria a <1 g/die quando possibile 2
• Monitoraggio continuo dell'escrezione urinaria di albumina per valutare la risposta alla terapia 1

Monitoraggio e Gestione

Monitoraggio biochimico

• Controllare creatinina sierica e potassio dopo l'inizio della terapia con ACE-inibitori o ARB 1, 2
• Interrompere ACE-inibitori o ARB se la funzione renale continua a peggiorare e/o in caso di iperkaliemia refrattaria 2
• È accettabile un modesto e stabile aumento della creatinina sierica (fino al 30%) 2

Situazioni particolari

• Sospendere temporaneamente ACE-inibitori o ARB durante episodi di disidratazione o malattia acuta 2
• Prestare particolare attenzione nei pazienti anziani e in quelli con insufficienza renale avanzata per il rischio di iperkaliemia 1
• Evitare l'uso combinato di ACE-inibitori e ARB poiché non fornisce benefici aggiuntivi e aumenta il rischio di iperkaliemia e danno renale acuto 1, 3

Interventi Dietetici

Restrizione proteica

• Ridurre l'apporto proteico a 0,8-1,0 g/kg di peso corporeo/die nei pazienti con stadi iniziali di malattia renale cronica 2, 1
• Ridurre ulteriormente a 0,6 g/kg/die negli stadi più avanzati della malattia renale cronica 1, 2
• La restrizione proteica moderata rallenta il tasso di declino del GFR 2

Altri interventi dietetici

• Limitare l'assunzione di sodio a <2,0 g/die 2, 1
• Normalizzare il peso corporeo 2
• Smettere di fumare 2
• Esercizio fisico regolare 2

Screening e Prevenzione

• Eseguire un test annuale per valutare l'escrezione urinaria di albumina nei pazienti con diabete di tipo 1 con durata ≥5 anni e in tutti i pazienti con diabete di tipo 2 dalla diagnosi 2, 1
• Misurare la creatinina sierica almeno annualmente in tutti gli adulti con diabete 2
• Considerare il rinvio a un nefrologo quando il GFR scende a <60 ml/min/1,73 m² 1

Avvertenze e Insidie

• Gli ACE-inibitori e gli ARB possono causare un rapido declino della funzione renale nei pazienti con stenosi bilaterale dell'arteria renale 2
• Gli ACE-inibitori sono controindicati in gravidanza e devono essere usati con cautela nelle donne in età fertile 2
• La tosse può verificarsi con gli ACE-inibitori e rappresenta un motivo comune per passare agli ARB 2
• L'eccessiva restrizione proteica può portare a carenze nutrizionali e debolezza muscolare 1
• Monitorare attentamente i pazienti che assumono FANS in combinazione con ACE-inibitori o ARB per il rischio di deterioramento della funzione renale 3