Approccio terapeutico completo per la nefropatia diabetica
Il trattamento della nefropatia diabetica richiede una strategia completa che includa inibitori SGLT2, ACE-inibitori o ARB, controllo glicemico ottimale, e modifiche dello stile di vita per ridurre la progressione della malattia renale e il rischio cardiovascolare.
Terapia farmacologica
Prima linea di trattamento
ACE-inibitori o ARB: Iniziare in pazienti con diabete, ipertensione e albuminuria, titolando alla massima dose tollerata 1
- Monitorare potassio sierico e creatinina entro 2-4 settimane dall'inizio o dal cambio di dose
- Evitare la terapia combinata ACE-inibitore + ARB (aumenta il rischio di iperkaliemia)
Inibitori SGLT2: Raccomandati per pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica 1
- Iniziare quando eGFR ≥20 ml/min/1,73 m²
- Continuare fino all'inizio della dialisi o trapianto
- Educare i pazienti sui potenziali effetti collaterali (contrazione del volume, riduzione della pressione arteriosa, perdita di peso)
Controllo glicemico
- Metformina: Utilizzabile quando eGFR ≥30 ml/min/1,73 m² 1
- Agonisti del recettore GLP-1: Considerare quando il controllo glicemico non è raggiunto con metformina e inibitori SGLT2 1
- Target HbA1c individualizzato: Tra <6,5% e <8,0% in base al rischio di ipoglicemia, comorbidità e aspettativa di vita 1
Gestione cardiovascolare
- Statine: Raccomandate per tutti i pazienti con diabete e MRC 1, 2
- Terapia antipiastrinica: Considerare per prevenzione secondaria in pazienti con malattia cardiovascolare accertata 1
Modifiche dello stile di vita
Alimentazione
- Dieta prevalentemente vegetale: Ricca di verdure, frutta, cereali integrali, fibre, legumi, proteine vegetali 1, 2
- Restrizione proteica: Mantenere un'assunzione di 0,8 g/kg/giorno nei pazienti con MRC non in dialisi 1
- Restrizione di sodio: <2 g di sodio al giorno (<5 g di cloruro di sodio) 1
Attività fisica
- Esercizio fisico regolare: Attività fisica di intensità moderata per almeno 150 minuti alla settimana 1, 2
- Adattare l'intensità: In base alla tolleranza cardiovascolare e fisica del paziente
Altre misure
- Cessazione del fumo: Consigliare a tutti i pazienti che usano tabacco di smettere 1
- Controllo del peso: Raggiungere e mantenere un BMI ottimale 2
Monitoraggio
Screening e valutazione
- Albuminuria: Test annuale per la presenza di microalbuminuria 1
- Nei pazienti con diabete di tipo 1: dopo 5 anni dalla diagnosi
- Nei pazienti con diabete di tipo 2: alla diagnosi e successivamente ogni anno
Frequenza di monitoraggio
- Pazienti a basso rischio (G1-G2 con A1): monitoraggio annuale
- Pazienti a rischio moderato (G3a con A1 o G1-G2 con A2): monitoraggio 1-2 volte all'anno
- Pazienti ad alto rischio (G4-G5 o qualsiasi categoria con A3): monitoraggio 3-4 volte all'anno 2
Parametri da monitorare
- Funzione renale (eGFR)
- Albuminuria
- Pressione arteriosa
- HbA1c
- Elettroliti (in particolare potassio)
Gestione delle complicanze
- Acidosi metabolica: Trattamento quando bicarbonato <18 mmol/L 2
- Iperkaliemia: Gestione basata su valutazione completa del paziente 2
- Anemia: Valutazione e trattamento secondo le linee guida KDIGO 2
Invio allo specialista
- Considerare l'invio a un nefrologo quando:
Attenzione a possibili insidie
- Evitare l'uso di mezzi di contrasto radiologici quando possibile nei pazienti con nefropatia diabetica; se necessario, idratare adeguatamente il paziente prima della procedura 1
- Monitorare attentamente i livelli di potassio nei pazienti in terapia con ACE-inibitori o ARB 1, 3
- Prestare attenzione alle interazioni farmacologiche, in particolare tra FANS e ACE-inibitori/ARB che possono peggiorare la funzione renale 3
La gestione ottimale della nefropatia diabetica richiede un approccio multidisciplinare che coinvolga nefrologo, diabetologo, medico di medicina generale, dietista, infermiere e farmacista per garantire un trattamento completo e personalizzato.