What is the treatment for diabetic nephropathy?

Tratamento da Nefropatia Diabética

O tratamento da nefropatia diabética deve incluir inibidores da ECA ou BRAs como primeira linha, controle glicêmico e pressórico rigorosos, e restrição proteica moderada para reduzir a progressão da doença renal e a mortalidade cardiovascular. 1

Abordagem Terapêutica

Controle Metabólico e Hemodinâmico

• Controle glicêmico: Otimizar o controle glicêmico com meta de HbA1c <7% para reduzir o risco ou retardar a progressão da nefropatia 2
• Controle pressórico: Manter pressão arterial <140/90 mmHg, considerando metas mais rigorosas (<130/80 mmHg) em pacientes com albuminúria 2, 1

Terapia Farmacológica Renoprotectora

Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

1. Inibidores da ECA ou BRAs:

   • Indicados para pacientes com microalbuminúria (30-299 mg/g creatinina), mesmo com pressão arterial normal 1
   • Primeira linha para pacientes com diabetes, hipertensão e microalbuminúria 2
   • Em pacientes com diabetes tipo 1 hipertensos com qualquer grau de albuminúria, inibidores da ECA demonstraram retardar a progressão da nefropatia 2
   • Em pacientes com diabetes tipo 2 hipertensos com microalbuminúria, tanto inibidores da ECA quanto BRAs retardam a progressão para macroalbuminúria 2
   • Em pacientes com diabetes tipo 2, hipertensão, macroalbuminúria e insuficiência renal (creatinina sérica >1,5 mg/dl), BRAs demonstraram retardar a progressão da nefropatia 2, 3

2. Monitoramento:

   • Monitorar creatinina sérica e níveis de potássio após início de inibidores da ECA ou BRAs 2, 1
   • Atenção especial ao risco de hipercalemia em pacientes com insuficiência renal avançada 2

Intervenções Dietéticas

1. Restrição proteica:

   • Recomenda-se ingestão proteica de 0,8 g/kg/dia (10% das calorias diárias) em pacientes com nefropatia manifesta 2
   • Quando a TFG começa a cair, uma restrição adicional para 0,6 g/kg/dia pode ser útil para retardar o declínio da TFG em pacientes selecionados 2
   • Preferência por fontes vegetais de proteína 4
   • Planos alimentares com restrição proteica devem ser elaborados por nutricionista familiarizado com o manejo dietético do diabetes 2

2. Outras restrições dietéticas:

   • Restrição de sódio (<2.300 mg/dia) 2, 4
   • Restrição de fosfato e uso de quelantes de fosfato quando indicado 2

Rastreamento e Monitoramento

1. Rastreamento:

   • Realizar teste anual para microalbuminúria em pacientes com diabetes tipo 1 com ≥5 anos de duração e em todos os pacientes com diabetes tipo 2 a partir do diagnóstico 2, 1

2. Monitoramento:

   • Monitoramento contínuo da excreção urinária de albumina para avaliar resposta ao tratamento e progressão da doença 2, 1
   • Quando a TFG <60 mL/min/1,73 m², avaliar e gerenciar potenciais complicações da DRC 2

Considerações Especiais

• Meios de contraste radiológicos são particularmente nefrotóxicos em pacientes com nefropatia diabética; pacientes azotêmicos devem ser cuidadosamente hidratados antes de procedimentos que requeiram contraste 2

• Considerar encaminhamento a um nefrologista quando a TFG cair para <60 mL/min/1,73 m² ou quando surgirem dificuldades no manejo da hipertensão ou hipercalemia 2

Terapias Emergentes

• Inibidores de SGLT2 e agonistas do receptor de GLP-1 têm mostrado benefícios na redução da progressão da nefropatia diabética e do risco cardiovascular 4

• Finerenona (antagonista não esteroidal da aldosterona) é uma opção emergente para o tratamento da nefropatia diabética 4

Armadilhas e Cuidados

• Evitar a combinação de inibidores da ECA com BRAs, pois não proporciona benefício adicional para desfechos renais e aumenta o risco de hipercalemia e lesão renal aguda 1

• Monitorar atentamente o uso de inibidores da ECA ou BRAs em pacientes idosos e com insuficiência renal avançada devido ao risco de hipercalemia 2

• A deficiência nutricional pode ocorrer em alguns indivíduos com restrição proteica excessiva e pode estar associada à fraqueza muscular 2