What is the appropriate management for a patient diagnosed with antiphospholipid syndrome (APS) with a history of recurrent spontaneous abortions and thrombophlebitis?

Manejo del Síndrome Antifosfolípido en Paciente con Abortos Recurrentes y Tromboflebitis

Para proporcionar una adecuada atención a esta paciente con síndrome antifosfolípido (SAF), el médico debe implementar anticoagulación con antagonistas de vitamina K (warfarina) con un INR objetivo entre 2-3, ya que es el tratamiento más efectivo para prevenir eventos trombóticos recurrentes y complicaciones obstétricas.

Evaluación Diagnóstica del SAF

El diagnóstico de SAF requiere evidencia de:

• Criterios clínicos: Historia de trombosis vascular (como la tromboflebitis recurrente en esta paciente) y/o morbilidad obstétrica (abortos espontáneos recurrentes)
• Criterios de laboratorio: Presencia persistente (en dos determinaciones separadas por al menos 12 semanas) de:
  • Anticoagulante lúpico
  • Anticuerpos anticardiolipina (títulos medios-altos)
  • Anticuerpos anti-β2-glicoproteína I

Pruebas específicas a realizar:

• Anticoagulante lúpico (prueba de coagulación dependiente de fosfolípidos)
• Anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM
• Anticuerpos anti-β2-glicoproteína I
• Anticuerpos antifosfatidilserina (especialmente útiles en casos de abortos recurrentes)

Tratamiento Antitrombótico

Para prevención de trombosis recurrente:

1. Anticoagulación indefinida con antagonistas de vitamina K (warfarina) 1

   • INR objetivo: 2.0-3.0
   • Monitorización regular del INR

2. Evitar anticoagulantes orales directos (DOACs) 1

   • Los estudios muestran mayor riesgo de eventos trombóticos con rivaroxabán en comparación con warfarina
   • No se recomiendan en pacientes con SAF, especialmente aquellos con triple positividad de anticuerpos

Consideraciones importantes:

• La anticoagulación indefinida es necesaria debido al alto riesgo de recurrencia de eventos trombóticos 1
• Reevaluar periódicamente la tolerancia al fármaco, adherencia, función hepática y renal, y riesgo de sangrado 1

Manejo de Complicaciones Obstétricas

Para futuras gestaciones, se recomienda:

1. Heparina de bajo peso molecular (HBPM) + aspirina en dosis bajas 2, 3

   • Iniciar desde la confirmación del embarazo
   • HBPM en dosis terapéuticas basadas en el peso pre-embarazo
   • Aspirina 75-100 mg/día

2. Consideraciones adicionales para casos refractarios 4, 5:

   • En pacientes con fracaso previo de terapia estándar (como esta paciente con abortos a pesar de tratamiento)
   • Considerar adición de hidroxicloroquina
   • En casos severos, valorar inmunoglobulina intravenosa mensual

Seguimiento

• Control de niveles de anticuerpos antifosfolípidos cada 12 semanas
• Monitorización del recuento plaquetario como marcador de actividad de la enfermedad
• Durante el embarazo: ecografías seriadas para evaluar crecimiento fetal y función placentaria
• Vigilancia estrecha de signos de preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino o insuficiencia placentaria

Advertencias y Precauciones

• Evitar interrumpir la anticoagulación: El riesgo de recurrencia trombótica es alto, especialmente en los primeros meses tras la suspensión
• Durante el embarazo: No utilizar antagonistas de vitamina K (efectos teratogénicos) ni anticoagulantes orales directos 1
• Vigilar complicaciones microangiopáticas: El SAF puede presentarse como microangiopatía trombótica durante el embarazo o posparto, una condición potencialmente mortal 5
• Pacientes con triple positividad (anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína I) tienen mayor riesgo de complicaciones y requieren seguimiento más estrecho 1

Este abordaje terapéutico basado en la evidencia actual ofrece la mejor protección contra eventos trombóticos recurrentes y mejora los resultados obstétricos en pacientes con SAF.