Tratamiento del Sangrado de Tubo Digestivo
El tratamiento del sangrado de tubo digestivo debe seguir un algoritmo estructurado que comienza con la evaluación hemodinámica inmediata, resucitación adecuada, y procedimientos diagnósticos específicos según la estabilidad del paciente, priorizando la tomografía computarizada con angiografía (angioTAC) en pacientes inestables para localizar el sitio de sangrado antes de planificar intervenciones adicionales. 1
Evaluación inicial y resucitación
Evaluación hemodinámica
- Evaluar el índice de shock (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica) - un valor >1 indica inestabilidad 2
- Establecer al menos dos accesos intravenosos de gran calibre 1
- Iniciar resucitación con cristaloides para restaurar la estabilidad hemodinámica 1
Estrategia transfusional
- Implementar una estrategia restrictiva de transfusión:
- Corregir coagulopatías (INR >1.5) o trombocitopenia (<50,000/μL) con plasma fresco congelado o plaquetas 2
Abordaje diagnóstico según estabilidad hemodinámica
Pacientes hemodinámicamente inestables
- Realizar angioTAC inmediatamente (puede detectar sangrado a tasas de 0.3-1.0 mL/min) 1, 2
- Si la angioTAC es negativa o no está disponible, realizar endoscopia superior inmediata para excluir fuente de sangrado digestivo alto 1, 2
- Si no se identifica la fuente, considerar angiografía con embolización 2
Pacientes hemodinámicamente estables
- Categorizar como sangrado mayor o menor utilizando herramientas como la puntuación de Oakland 2, 1
- Para sangrado digestivo alto: endoscopia dentro de las primeras 24 horas 2, 3
- Para sangrado digestivo bajo: colonoscopia después de preparación intestinal adecuada 2, 4
- Si el sangrado es rectal brillante, realizar anoscopia para identificar fuente anorrectal 1
Tratamiento específico según localización
Sangrado digestivo alto
- Iniciar inhibidores de bomba de protones por vía intravenosa 3
- Considerar agentes procinéticos 30-60 minutos antes de la endoscopia 5
- Tratamiento endoscópico para lesiones de alto riesgo (sangrado activo, vaso visible no sangrante) 3
- En pacientes con cirrosis y sospecha de sangrado variceal, administrar antibióticos y fármacos vasoactivos 3
Sangrado digestivo bajo
- La mayoría no requiere intervención endoscópica urgente 2
- Tratamiento endoscópico para estigmas de alto riesgo (sangrado activo, vaso visible) 4
- Considerar angiografía con embolización si el sangrado persiste y no responde a la resucitación 2
Manejo de anticoagulantes y antiagregantes
- Sangrado mayor en pacientes con warfarina: administrar vitamina K y concentrado de complejo protrombínico 2
- Suspender temporalmente los anticoagulantes orales directos (DOACs) en casos de sangrado mayor 1
- No suspender rutinariamente la aspirina en dosis bajas para prevención secundaria 2, 4
Indicaciones para cirugía
- Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de resucitación agresiva 2
- Requerimiento de transfusión >6 unidades de sangre 2
- Sangrado recurrente significativo que no responde a terapias no quirúrgicas 2
- Sangrado de una lesión segmentaria gastrointestinal que es susceptible de curación o hemostasia permanente mediante cirugía 2
Consideraciones adicionales
- Hasta el 15% de los sangrados digestivos bajos aparentes tienen finalmente una fuente digestiva alta 1
- La colocación de sonda nasogástrica no se recomienda rutinariamente ya que no ayuda de manera confiable al diagnóstico 1
- Los procedimientos diagnósticos deben realizarse solo después de que el paciente haya sido hemodinámicamente estabilizado 1
El manejo del sangrado digestivo requiere un enfoque sistemático y oportuno, con decisiones basadas en la estabilidad hemodinámica del paciente y los hallazgos diagnósticos. La colaboración entre gastroenterólogos, radiólogos intervencionistas y cirujanos es fundamental para optimizar los resultados.