Recomendaciones de inmunosupresión en nefritis lúpica con hematuria glomerular y proteinuria subnefrótica en espera de biopsia renal
Se recomienda iniciar tratamiento con glucocorticoides en dosis moderadas junto con hidroxicloroquina mientras se espera el resultado de la biopsia renal, considerando añadir micofenolato de mofetilo si hay signos de actividad significativa de la enfermedad. 1
Evaluación inicial y consideraciones pre-biopsia
La nefritis lúpica que presenta hematuria glomerular y proteinuria subnefrótica requiere un abordaje estructurado mientras se espera el resultado de la biopsia renal:
- La biopsia renal es indispensable para guiar el tratamiento definitivo, ya que los hallazgos clínicos y de laboratorio no pueden predecir con precisión los hallazgos histológicos 1
- Cualquier signo de afectación renal, especialmente proteinuria reproducible ≥0,5 g/24h con hematuria glomerular, es indicación para biopsia renal 1
Tratamiento inicial mientras se espera el resultado de la biopsia
Glucocorticoides:
- Iniciar con pulsos de metilprednisolona intravenosa (500-750 mg durante 3 días consecutivos) seguidos de prednisona oral 0,3-0,5 mg/kg/día 1
- Utilizar un esquema de dosis reducida de glucocorticoides (ver abajo) si la afectación renal no es grave 1
Esquema de reducción de glucocorticoides recomendado:
- Semanas 0-2: 0,5-0,6 mg/kg/día (máximo 40 mg)
- Semanas 3-4: 0,3-0,4 mg/kg/día
- Semanas 5-6: 15 mg/día
- Reducción progresiva hasta ≤7,5 mg/día en 3-6 meses 1
Hidroxicloroquina:
- Administrar en todos los pacientes con nefritis lúpica a dosis de 5 mg/kg/día, ajustada según la función renal 1
Consideraciones para añadir inmunosupresores:
- Si hay signos de actividad significativa (deterioro agudo de la función renal, proteinuria en aumento), considerar iniciar micofenolato de mofetilo (MMF) a dosis de 2-3 g/día mientras se espera la biopsia 1, 2
- La iniciación temprana del tratamiento inmunosupresor se asocia con mejor pronóstico a largo plazo y menor riesgo de insuficiencia renal 3
Ajuste del tratamiento según resultado de biopsia
Una vez disponible el resultado de la biopsia, el tratamiento debe ajustarse según la clase histológica:
Clase III o IV (±V):
- MMF (dosis objetivo: 2-3 g/día) o ciclofosfamida intravenosa en dosis bajas (500 mg cada 2 semanas, total 6 dosis) en combinación con glucocorticoides 1
- En pacientes con factores pronósticos adversos, considerar ciclofosfamida en dosis altas (0,5-0,75 g/m² mensual durante 6 meses) 1
Clase V pura:
- MMF (dosis objetivo: 2-3 g/día) en combinación con prednisona oral (20 mg/día, reducida a ≤5 mg/día en 3 meses) 1
- Alternativas: inhibidores de calcineurina (especialmente tacrolimus) en monoterapia o combinados con MMF 1
Objetivos del tratamiento
- Preservación/mejora de la función renal
- Reducción de proteinuria en al menos 25% a los 3 meses
- Reducción de proteinuria en al menos 50% a los 6 meses
- Objetivo de proteinuria <500-700 mg/g a los 12 meses 1
Consideraciones especiales
- El retraso en el inicio del tratamiento inmunosupresor se asocia con mayor riesgo de insuficiencia renal y muerte por afectación renal 3
- La inflamación tubulointersticial es un predictor importante de progresión a insuficiencia renal 4
- Los pacientes con proteinuria en rango nefrótico al inicio pueden requerir 6-12 meses adicionales para alcanzar respuesta clínica completa 1
Advertencias y precauciones
- Evitar la exposición excesiva a glucocorticoides (>7,5 mg/día durante períodos prolongados) 2
- Monitorizar efectos adversos de los inmunosupresores: infecciones, citopenias, toxicidad gonadal (ciclofosfamida) 5
- No retrasar innecesariamente el inicio del tratamiento inmunosupresor mientras se espera la biopsia si hay signos de actividad significativa 3
- Considerar la preservación de la fertilidad en pacientes jóvenes antes de iniciar ciclofosfamida 1
El inicio temprano del tratamiento inmunosupresor en la nefritis lúpica es crucial para prevenir el daño renal irreversible y mejorar el pronóstico a largo plazo, incluso mientras se espera el resultado definitivo de la biopsia renal 3.