FICHA DE ESTUDIO: RETINOPATÍA DIABÉTICA
1. Definición
La retinopatía diabética es una complicación microvascular común en diabetes tipo 1 y 2, caracterizada por daño progresivo en la microvasculatura retiniana, siendo una de las principales causas de ceguera prevenible en personas en edad laboral 1. Aunque tradicionalmente se ha considerado una enfermedad microvascular, evidencia reciente sugiere que la neurodegeneración retiniana es un evento temprano en su patogénesis 2.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- Progresa ordenadamente desde etapas leves a más severas cuando no hay intervención adecuada 2
- Inicia con alteraciones microvasculares (microaneurismas, hemorragias intrarretinianas)
- Avanza a cierre gradual de vasos retinianos con isquemia retiniana
- Culmina en neovascularización (etapa proliferativa) con riesgo de hemorragia vítrea y desprendimiento de retina
Factores de riesgo
- Principales factores de riesgo:
Pronóstico
- Sin tratamiento adecuado, puede llevar a pérdida visual severa o ceguera
- El riesgo de progresión es mayor en:
- Con detección temprana y tratamiento oportuno, se puede prevenir hasta el 90% de los casos de pérdida visual severa 2
3. Epidemiología
- Afecta a casi todas las personas con diabetes después de 20 años de enfermedad 3
- En Estados Unidos, aproximadamente tres de cada cinco personas con diabetes tienen complicaciones asociadas 2
- El 50% de pacientes con diabetes tipo 1 desarrollarán retinopatía proliferativa después de 15 años 3
- Es la principal causa de ceguera en población en edad laboral en países industrializados 4
- Solo aproximadamente el 60% de las personas con diabetes se realizan los exámenes anuales recomendados 2
4. Fisiopatología
La retinopatía diabética resulta de múltiples mecanismos patogénicos:
Daño microvascular: La hiperglucemia crónica daña los vasos sanguíneos retinianos, provocando:
- Pérdida de pericitos
- Engrosamiento de la membrana basal
- Aumento de permeabilidad vascular
- Oclusión capilar y formación de microaneurismas 5
Neurodegeneración retiniana: Evidencia reciente sugiere que es un evento temprano que contribuye al desarrollo de anomalías microvasculares 2
Inflamación: Proceso clave en las perturbaciones retinianas asociadas a diabetes 6
- Estrés oxidativo
- Formación de productos finales de glicación avanzada
- Aumento en la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
Disfunción vascular: Lleva a:
- Isquemia retiniana
- Edema macular
- Neovascularización patológica 5
5. Clasificación
Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP)
- RDNP leve: Presencia de microaneurismas
- RDNP moderada: Microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, exudados duros, manchas algodonosas
- RDNP severa: Cualquiera de los siguientes (regla 4-2-1):
Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)
- Caracterizada por neovascularización en disco óptico, retina, iris o ángulo de filtración
- Puede clasificarse como:
- RDP moderada
- RDP de alto riesgo 1
Edema Macular Diabético (EMD)
- Se evalúa independientemente y puede presentarse en cualquier etapa
- Clasificación:
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas
- Etapas iniciales: Generalmente asintomáticas 1
- Etapas avanzadas:
- Visión borrosa
- Manchas o flotadores en el campo visual
- Pérdida de visión central (edema macular)
- Pérdida de visión súbita (hemorragia vítrea)
Hallazgos clínicos
- Microaneurismas
- Hemorragias intrarretinianas
- Exudados duros
- Manchas algodonosas
- Anomalías venosas (dilatación, arrosariamiento, asas)
- Anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR)
- Neovascularización 2
Complicaciones
- Edema macular: Principal causa de pérdida de visión central
- Hemorragia vítrea: Por ruptura de neovasos
- Desprendimiento traccional de retina: Por contracción de tejido fibrovascular
- Glaucoma neovascular: Por crecimiento de neovasos en el ángulo de filtración 2
- Catarata: Más frecuente y de progresión más rápida en diabéticos
Secuelas
- Pérdida permanente de visión
- Ceguera legal
- Disminución de calidad de vida
- Limitación para actividades cotidianas y laborales
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Evaluación clínica
- Agudeza visual corregida
- Biomicroscopía con lámpara de hendidura
- Oftalmoscopía: Examen del fondo de ojo con dilatación pupilar
Estudios complementarios
Tomografía de coherencia óptica (OCT):
- Indicada para evaluar edema macular
- Permite cuantificar el grosor retiniano
- Detecta fluido intrarretiniano y subretiniano 1
Angiografía con fluoresceína:
- Indicada para evaluar isquemia retiniana
- Identifica áreas de no perfusión capilar
- Detecta fugas vasculares y neovascularización
- Guía el tratamiento con láser
Ecografía ocular:
- Indicada cuando no es posible visualizar el fondo por opacidad de medios
- Evalúa desprendimiento de retina o hemorragia vítrea
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial
- Retinopatía hipertensiva
- Oclusión de vena retiniana
- Retinopatía por radiación
- Enfermedad de células falciformes
- Telangiectasias yuxtafoveales
- Degeneración macular relacionada con la edad
Abordaje diagnóstico
Historia clínica completa:
- Duración y control de diabetes
- Comorbilidades (hipertensión, dislipidemia)
- Síntomas visuales
Examen oftalmológico completo:
- Agudeza visual mejor corregida
- Presión intraocular
- Biomicroscopía
- Examen de fondo de ojo con dilatación pupilar
Estudios complementarios según hallazgos:
- OCT para evaluar edema macular
- Angiografía con fluoresceína para evaluar isquemia y guiar tratamiento
9. Medidas de prevención
- Control metabólico estricto: Mantener HbA1c <7% para prevenir o retrasar la progresión 1
- Control de presión arterial y lípidos séricos 1
- Exámenes oftalmológicos periódicos:
- Seguimiento más frecuente durante:
- Embarazo: Examen temprano y seguimiento cercano
- Pubertad: Mayor riesgo de progresión acelerada 2
- Educación del paciente sobre la importancia del control metabólico y los exámenes regulares
10. Tratamiento integral
Control sistémico
- Control glucémico: HbA1c <7%
- Control de presión arterial
- Manejo de dislipidemia
- Control de peso
- Manejo de enfermedad renal asociada 2
Tratamiento específico según estadio
RDNP leve a moderada sin EMD
- Optimización del control metabólico
- Seguimiento regular 1
RDNP severa
- Referencia urgente a oftalmólogo
- Considerar fotocoagulación panretiniana (FPR) 1
RDP
Fotocoagulación panretiniana (FPR): Tratamiento principal
- Mecanismo: Destrucción de retina isquémica para reducir producción de VEGF
- Reduce riesgo de pérdida visual severa en 50-60%
Alternativa: Inyecciones intravítreas de anti-VEGF
- Opciones: ranibizumab, aflibercept, bevacizumab
- Dosis de ranibizumab: 0.3 mg intravítreo mensual 7
- Mecanismo: Bloqueo del VEGF, reduciendo neovascularización
Edema Macular Diabético
EMD sin compromiso central:
EMD con compromiso central y pérdida visual:
- Inyecciones intravítreas de anti-VEGF como primera línea
- Ranibizumab 0.3 mg mensual: Mejora agudeza visual en 34-45% de pacientes (ganancia ≥15 letras) 7
- Alternativas: aflibercept, bevacizumab
Corticosteroides intravítreos: Opción para casos refractarios
Complicaciones avanzadas
- Vitrectomía: Indicada para:
11. Medidas de rehabilitación
Corrección óptica adecuada para maximizar visión residual
Ayudas ópticas de baja visión:
- Lupas
- Telescopios
- Dispositivos electrónicos de magnificación
Adaptaciones en el hogar y trabajo
Entrenamiento en habilidades para vida diaria
Apoyo psicológico para adaptación a pérdida visual
Referencia a servicios de rehabilitación visual cuando el paciente presenta discapacidad visual 2
Tecnologías de asistencia para personas con discapacidad visual