Why do patients with hemorrhagic obstetrica who undergo internal iliac ligation (IIL) or uterine ligation (UL) have higher rates of desired pregnancy compared to those who receive B Lynch suture or Pereira suture?

Mayores tasas de deseo de embarazo después de ligadura de arterias ilíacas internas y ligadura uterina en comparación con suturas B-Lynch y Pereira

Las pacientes con hemorragia obstétrica tratadas con ligadura de arterias ilíacas internas (LAII) y ligadura uterina presentan mayores tasas de deseo de embarazo futuro en comparación con las suturas B-Lynch y Pereira porque estas técnicas preservan mejor la integridad anatómica y vascular del útero.

Diferencias entre técnicas de control de hemorragia obstétrica

Ligadura de arterias ilíacas internas (LAII)

• Reduce el flujo sanguíneo pulsátil al útero sin comprometer la vascularización uterina completa 1
• Mantiene una tasa de éxito aproximada del 70-90% para controlar la hemorragia 1, 2
• Preserva la anatomía uterina sin comprometer el endometrio
• Tasa de embarazo posterior no se ve significativamente afectada 2

Ligadura de arterias uterinas

• Alta tasa de éxito (aproximadamente 90%) con baja tasa de complicaciones 1
• No hay evidencia de que afecte la fertilidad futura o los resultados obstétricos posteriores 1
• Preserva la integridad estructural del útero

Suturas de compresión uterina (B-Lynch y Pereira)

• Tasa de efectividad aproximada del 75-80% 1
• Riesgo de sinequias uterinas entre 5-10% después de la aplicación 1
• La compresión mecánica del útero puede alterar la anatomía endometrial
• Mayor riesgo de adherencias intrauterinas que pueden afectar la implantación

Impacto en la fertilidad futura

Ventajas de LAII y ligadura uterina

1. Preservación de la cavidad endometrial intacta
2. Menor riesgo de sinequias uterinas
3. No alteración de la arquitectura uterina
4. Mantenimiento del suministro sanguíneo colateral al útero 2

Desventajas de las suturas B-Lynch y Pereira

1. Compresión mecánica del útero que puede causar isquemia
2. Mayor riesgo de sinequias (5-10%) 1
3. Posible alteración de la cavidad endometrial
4. Potencial compromiso de la vascularización endometrial

Evidencia comparativa

Un estudio de 2017 demostró que las tasas de embarazo después de LAII no fueron significativamente diferentes entre grupos, incluso cuando se combinó con otras técnicas de preservación uterina 2. Esto sugiere que la LAII mantiene mejor la función reproductiva.

En contraste, las suturas de compresión uterina como B-Lynch y Pereira, aunque efectivas para controlar la hemorragia, tienen un mayor potencial de causar sinequias uterinas (5-10%) 1, lo que puede afectar negativamente la fertilidad futura.

Consideraciones importantes

• La elección de la técnica quirúrgica debe guiarse principalmente por la experiencia del operador 1
• Si la hemorragia continúa después de un primer procedimiento quirúrgico de preservación uterina y la paciente permanece hemodinámicamente estable, se puede elegir un procedimiento de segunda línea 1
• La aplicación de estos procedimientos no debe retrasar la realización de una histerectomía periparto en casos de inestabilidad hemodinámica 1

Algoritmo de manejo

1. Iniciar con medidas médicas (masaje uterino, uterotónicos)
2. Si falla el tratamiento médico:
   • Primera línea: Considerar LAII o ligadura de arterias uterinas si se desea preservar la fertilidad futura
   • Segunda línea: Suturas de compresión uterina (B-Lynch o Pereira) si la LAII no está disponible o no es factible
3. Si persiste la hemorragia y hay inestabilidad hemodinámica: Proceder a histerectomía

La evidencia actual sugiere que la LAII y la ligadura uterina ofrecen mejores resultados en términos de deseo de embarazo futuro en comparación con las suturas de compresión, principalmente debido a la preservación de la integridad anatómica y funcional del útero.