What is hipogonadism (hypogonadism), its epidemiology, pathophysiology, classification, clinical manifestations, diagnosis, and treatment options?

HIPOGONADISMO: FICHA DE ESTUDIO PARA EXAMEN DE MEDICINA INTERNA

1. Definición

El hipogonadismo es un síndrome clínico caracterizado por niveles bajos de testosterona sérica que ocurre en asociación con signos y síntomas específicos, incluyendo disminución de la libido, disfunción eréctil, reducción de masa muscular y densidad ósea, fatiga, depresión y anemia. 1 En mujeres, se manifiesta como deficiencia de estrógenos y progesterona, afectando la función reproductiva y sexual.

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

Historia natural

• El hipogonadismo puede ser congénito o adquirido
• En hombres, los niveles de testosterona disminuyen naturalmente a partir de los 35 años a una tasa promedio de 1.6% anual 2
• Sin tratamiento, progresa a complicaciones como osteoporosis, sarcopenia y alteraciones metabólicas

Pronóstico

• Depende de la etiología, momento del diagnóstico y tratamiento oportuno
• Con tratamiento adecuado, la mayoría de los síntomas son reversibles
• La fertilidad puede recuperarse en casos de hipogonadismo secundario pero es más difícil en el primario

Factores de riesgo

• Edad avanzada (afecta aproximadamente al 20% de hombres mayores de 60 años, 30% mayores de 70 y 50% mayores de 80) 2
• Exposición a quimioterapia (especialmente agentes alquilantes) o radioterapia 1
• Obesidad
• Enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia renal)
• Trastornos genéticos (síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner)
• Trauma testicular u ovárico
• Cirugías pélvicas o genitourinarias

3. Epidemiología

• Afecta a 2-4 millones de hombres en Estados Unidos 1
• La prevalencia aumenta con la edad: 20% en mayores de 60 años, 30% en mayores de 70 años y 50% en mayores de 80 años 2
• En mujeres, la prevalencia de falla ovárica primaria es aproximadamente 4.5% 1
• La falla ovárica aguda se reporta en 6.3% de sobrevivientes de cáncer infantil femenino 1

4. Fisiopatología

El hipogonadismo resulta de alteraciones en cualquier nivel del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas:

1. Hipogonadismo primario (hipergonadotrópico):

   • Falla a nivel gonadal (testículos u ovarios)
   • Niveles elevados de gonadotropinas (LH y FSH)
   • Causas: daño testicular/ovárico directo, trastornos genéticos, quimioterapia, radiación

2. Hipogonadismo secundario (hipogonadotrópico):

   • Defecto en hipotálamo o hipófisis
   • Niveles bajos o normales de gonadotropinas
   • Causas: tumores hipofisarios, trastornos genéticos, hiperprolactinemia 3

3. Hipogonadismo de inicio adulto:

   • Deficiencia de testosterona con respuesta compensatoria inadecuada
   • Niveles bajos de testosterona con gonadotropinas normales o bajas
   • Sugiere fallo fisiológico tanto testicular como hipotalámico-hipofisario 1

5. Clasificación

Por nivel de afectación:

1. Hipogonadismo primario (hipergonadotrópico):

   • Falla gonadal (testicular u ovárica)
   • Testosterona/estrógenos bajos, LH/FSH elevados

2. Hipogonadismo secundario (hipogonadotrópico):

   • Falla hipotalámica o hipofisaria
   • Testosterona/estrógenos bajos, LH/FSH bajos o normales 3

Por momento de aparición:

1. Congénito: Presente desde el nacimiento

   • Síndrome de Klinefelter
   • Síndrome de Turner
   • Hipogonadismo hipogonadotrópico congénito

2. Adquirido: Desarrollado después del nacimiento

   • Post-tratamiento oncológico
   • Traumático
   • Infeccioso/inflamatorio
   • Relacionado con la edad

Por función afectada:

1. Hipogonadismo hipoandrogénico: Afecta producción hormonal
2. Hipogonadismo normoandrogénico: Afecta espermatogénesis/ovogénesis

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas en hombres:

• Disminución de libido y función sexual
• Disfunción eréctil
• Fatiga y disminución de energía
• Disminución de masa y fuerza muscular
• Aumento de grasa corporal
• Alteraciones del estado de ánimo, depresión
• Disminución de capacidad cognitiva
• Sofocos y sudoración 1, 2

Manifestaciones clínicas en mujeres:

• Amenorrea primaria o secundaria
• Sofocos
• Sequedad vaginal
• Disminución de libido
• Dispareunia
• Infertilidad
• Fatiga
• Alteraciones del estado de ánimo 1

Complicaciones:

• Osteoporosis y fracturas
• Anemia
• Sarcopenia
• Alteraciones metabólicas (resistencia a insulina)
• Disfunción sexual
• Infertilidad
• Depresión y deterioro cognitivo

Secuelas:

• Infertilidad permanente
• Alteraciones en desarrollo puberal
• Trastornos psicológicos
• Disminución de calidad de vida 4

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Laboratorio:

• Testosterona total sérica: Matutina, en ayunas (< 300 ng/dL sugiere hipogonadismo en hombres) 2
• LH y FSH: Fundamentales para diferenciar hipogonadismo primario (elevadas) de secundario (bajas o normales)
• Prolactina: Obligatoria cuando LH está baja o normal-baja con testosterona baja 2
• Estradiol: En mujeres
• Inhibina B y hormona antimülleriana (AMH): Marcadores de reserva ovárica/función testicular 1
• Espermiograma: En hombres con infertilidad
• Cariotipo: Si se sospecha causa genética

Indicaciones precisas:

• Testosterona total: Debe medirse en la mañana temprano, en ayunas, en al menos dos ocasiones separadas
• LH/FSH: Obligatorias en todos los pacientes con testosterona baja
• Prolactina: Requerida cuando LH es baja o normal-baja con testosterona baja
• RM de hipófisis: Considerar si niveles de testosterona son severamente bajos (<150 ng/dL) independientemente de los niveles de prolactina 2

Gabinete:

• Densitometría ósea: En pacientes con hipogonadismo prolongado
• Ultrasonido pélvico/testicular: Para evaluar morfología gonadal
• Resonancia magnética de hipófisis: Si se sospecha tumor hipofisario
• Radiografía de mano (edad ósea): En niños con alteraciones puberales 1

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial:

• Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo
• Anorexia nerviosa
• Hipotiroidismo
• Hiperprolactinemia
• Síndrome de Cushing
• Hemocromatosis
• Insuficiencia renal crónica
• Cirrosis hepática
• Obesidad mórbida
• Diabetes mellitus descompensada

Metodología de abordaje diagnóstico:

1. Historia clínica completa:

   • Desarrollo puberal
   • Función sexual
   • Historia reproductiva
   • Antecedentes de tratamientos oncológicos
   • Uso de medicamentos

2. Exploración física:

   • Desarrollo de caracteres sexuales secundarios
   • Estadio de Tanner
   • Tamaño y consistencia testicular/desarrollo mamario
   • Signos de etiologías específicas

3. Evaluación hormonal inicial:

   • Testosterona total matutina (dos mediciones)
   • LH y FSH
   • Prolactina

4. Pruebas complementarias según hallazgos:

   • Si testosterona baja + LH/FSH elevadas → Hipogonadismo primario
   • Si testosterona baja + LH/FSH bajas/normales → Hipogonadismo secundario → Evaluar prolactina, función tiroidea, RM hipofisaria
   • Si se sospecha causa genética → Cariotipo

5. Pruebas funcionales:

   • Test de GnRH: Útil para diferenciar hipogonadismo hipogonadotrópico del retraso constitucional 5
   • Test de hCG: Evalúa reserva testicular

9. Medidas de prevención

• Control adecuado de enfermedades crónicas (diabetes, obesidad)
• Evitar uso de esteroides anabólicos y drogas recreativas
• Protección gonadal durante radioterapia pélvica
• Considerar preservación de fertilidad antes de tratamientos oncológicos
• Mantener peso corporal adecuado
• Actividad física regular
• Evitar consumo excesivo de alcohol
• Manejo adecuado de traumatismos testiculares
• Detección y tratamiento oportuno de tumores hipofisarios

10. Tratamiento integral

Tratamiento hormonal en hombres:

• Objetivo: Mantener niveles de testosterona en rango medio-normal (450-600 ng/dL) 2

• Formulaciones disponibles:

  1. Inyectables:

     • Cipionato/enantato de testosterona: 50-100 mg IM cada 1-2 semanas 2
     • Undecanoato de testosterona: 750-1000 mg IM cada 10-14 semanas

  2. Tópicos:

     • Gel de testosterona 1.62%: 40.5 mg aplicado diariamente en hombros y brazos 2, 6
     • Parches transdérmicos: 2-6 mg/día

  3. Otros:

     • Pellets subcutáneos: 150-450 mg cada 3-6 meses
     • Tabletas bucales: 30 mg dos veces al día

Tratamiento en mujeres:

• Terapia de reemplazo hormonal (TRH):
  • Estrógenos orales, micronizados o transdérmicos
  • Progesterona necesaria en mujeres con útero para evitar hiperplasia endometrial 1
  • Dosis y régimen varían según edad y estado puberal

Tratamiento del hipogonadismo hipogonadotrópico:

• Gonadotropina coriónica humana (hCG): 500-2500 UI, 2-3 veces por semana 1
• FSH: Se añade después de normalizar niveles de testosterona con hCG 1

Monitorización del tratamiento:

• Testosterona: Medir a los 14 y 28 días de iniciar tratamiento
  • Para inyecciones: Medir a mitad del intervalo entre inyecciones
  • Para geles: Medir en cualquier momento (pico a las 6-8 horas post-aplicación) 2
• Hematocrito: Vigilar eritrocitosis (3-18% con administración transdérmica, hasta 44% con inyecciones) 1
• PSA y examen prostático: En hombres mayores de 40 años
• Densitometría ósea: Basal y seguimiento
• Evaluación de síntomas: A los 12 meses y periódicamente después 2

Contraindicaciones:

• Cáncer de próstata o mama
• Hematocrito >54%
• Apnea del sueño severa no tratada
• Insuficiencia cardíaca descompensada
• Deseo de fertilidad actual (testosterona exógena) 1, 2

11. Medidas de rehabilitación

• Ejercicio de resistencia para mejorar masa muscular y densidad ósea
• Apoyo psicológico para trastornos del estado de ánimo asociados
• Terapia sexual para disfunción sexual
• Consejería reproductiva y opciones de fertilidad
• Modificaciones del estilo de vida (pérdida de peso, actividad física, dieta saludable)
• Suplementación con calcio y vitamina D para prevenir osteoporosis
• Rehabilitación cognitiva cuando sea necesario
• Grupos de apoyo para pacientes con hipogonadismo