Insulina para el Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética
La insulina regular intravenosa es el tratamiento estándar para la cetoacidosis diabética (CAD), administrada como infusión continua a dosis bajas sin necesidad de bolo inicial. 1
Régimen de Insulina para CAD
Tipo de Insulina
- La Asociación Americana de Diabetes recomienda el uso de insulina regular por vía intravenosa como el método más efectivo para el tratamiento de la CAD 1
- La insulina Humulin R U-100 ha sido probada por vía intravenosa en pacientes con diabetes tipo 1, demostrando su eficacia para normalizar los niveles de glucosa 2
Dosificación y Administración
Régimen recomendado para adultos:
- Tradicionalmente se iniciaba con un bolo de 0.15 U/kg, seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/hora 1
- Sin embargo, la evidencia más reciente sugiere omitir el bolo inicial, ya que puede asociarse con más efectos adversos (hipokalemia, hipoglucemia) sin beneficios significativos en el tiempo de resolución de la CAD 3
Régimen recomendado para niños:
- Infusión continua a 0.1 U/kg/hora sin bolo inicial 1
Ajuste de la Dosis
- La infusión debe ajustarse para lograr una disminución de glucosa de 50-75 mg/dl por hora 1
- La monitorización de glucosa, electrolitos, BUN, creatinina, pH y anión gap debe realizarse cada 1-2 horas 1
Alternativas Emergentes
En casos de CAD leve a moderada, existe evidencia reciente que sugiere que los análogos de insulina de acción rápida por vía subcutánea pueden ser una alternativa efectiva:
- Los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos han demostrado ser comparables a la insulina regular intravenosa en la resolución de CAD leve a moderada 4
- Esta alternativa puede ser más costo-efectiva y técnicamente más simple, evitando la necesidad de ingreso a unidades de cuidados intensivos 5, 6
- Se asocia con menos eventos de hipoglucemia en comparación con los protocolos intravenosos 6
Criterios de Resolución de la CAD
La CAD se considera resuelta cuando:
- Glucosa <200 mg/dl
- Bicarbonato ≥18 mEq/l
- pH >7.3
- Anión gap normalizado
- Paciente hemodinámicamente estable 1
Consideraciones y Precauciones
- Monitorización de potasio: La insulina estimula el movimiento de potasio hacia las células, lo que puede provocar hipokalemia. Se debe monitorizar estrechamente los niveles de potasio e iniciar reposición cuando los niveles sean <5.5 mEq/l 1, 2
- Hipoglucemia: Es la reacción adversa más común de todas las terapias con insulina. La hipoglucemia grave puede provocar alteraciones neurológicas temporales o permanentes 2
- Transición a insulina subcutánea: Los análogos de insulina de acción prolongada pueden facilitar la transición de la infusión intravenosa continua a la terapia de mantenimiento subcutánea, evitando la hiperglucemia de rebote y la cetogénesis 5
Enfoque Práctico
- Iniciar infusión intravenosa de insulina regular a 0.1 U/kg/hora sin bolo inicial
- Monitorizar glucosa cada 1-2 horas y ajustar la infusión para lograr descenso de 50-75 mg/dl por hora
- Monitorizar electrolitos, especialmente potasio, y reponer según sea necesario
- Considerar análogos de insulina subcutáneos para CAD leve a moderada en centros con experiencia
- Transición a insulina subcutánea cuando se resuelva la CAD (glucosa <200 mg/dl, bicarbonato ≥18 mEq/l, pH >7.3)
La mayoría de los pacientes pueden ser tratados fuera de la unidad de cuidados intensivos con este protocolo, lo que reduce significativamente los costos sin comprometer la seguridad 7.