La insuficiencia renal en la insuficiencia cardíaca es principalmente prerrenal
La insuficiencia renal en pacientes con insuficiencia cardíaca es predominantemente de origen prerrenal, causada por la congestión venosa renal y la reducción del gradiente de presión entre las arteriolas aferentes y eferentes, lo que disminuye el flujo sanguíneo glomerular y la tasa de filtración glomerular. 1
Mecanismos fisiopatológicos
La insuficiencia cardíaca provoca alteraciones hemodinámicas que afectan directamente la función renal:
Aumento de la presión venosa central (PVC): A medida que los ventrículos se dilatan y el gasto cardíaco disminuye, la precarga aumenta, reflejándose en una PVC elevada. Esta presión retrógrada se transmite a la vasculatura renal, causando congestión venosa renal crónica 2
Reducción del gradiente de presión glomerular: La congestión venosa renal reduce el gradiente de presión entre las arteriolas aferentes y eferentes, disminuyendo el flujo sanguíneo glomerular 2, 1
Dilatación ventricular derecha: Reduce el gasto cardíaco debido a:
Síndrome cardiorrenal
La relación bidireccional entre la función cardíaca y renal se clasifica en el síndrome cardiorrenal (SCR):
- Tipo 1: Insuficiencia cardíaca aguda que causa lesión renal aguda
- Tipo 2: Insuficiencia cardíaca crónica que causa enfermedad renal crónica 2, 1
Cambios renales adaptativos y patológicos
En respuesta a la hipoperfusión renal, se activan mecanismos compensatorios:
Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): Activado por la baja presión arteriolar renal, provoca:
- Secreción de angiotensina → vasoconstricción
- Secreción de aldosterona → retención de sodio 2
Ciclo vicioso de deterioro: La activación crónica del SRAA causa vasoconstricción sistémica, aumenta la poscarga cardíaca, reduce aún más el gasto cardíaco y la perfusión renal 2, 1
Factores agravantes
La situación puede empeorar por:
- Medicamentos para la insuficiencia cardíaca:
- Diuréticos de asa: reducen el volumen intravascular y la perfusión renal 2
- Diuréticos tiazídicos: efectos hipotensores que pueden reducir la perfusión renal 2
- IECA/ARA-II: pueden causar deterioro leve y transitorio de la función renal, con mayor riesgo en pacientes con insuficiencia renal preexistente o estenosis de la arteria renal 2, 1
Evaluación y manejo
Buscar causas reversibles: Siempre se debe investigar la causa de la disfunción renal para detectar factores potencialmente reversibles como hipotensión, deshidratación, deterioro por medicamentos (IECA, ARA-II, AINE) y estenosis de la arteria renal 2, 1
Monitorización de la función renal: No existe un nivel absoluto de creatinina que impida el uso de IECA/ARA-II, pero se recomienda supervisión especializada si la creatinina sérica es >250 μmol/L (2,5 mg/dL) 2
Uso cauteloso de antagonistas de aldosterona: En pacientes con disfunción renal debido al riesgo de hiperpotasemia 2
Terapia diurética intensiva: Los pacientes con insuficiencia cardíaca y renal a menudo requieren una terapia diurética más intensiva 2
Consideraciones importantes
La disfunción renal es común en la insuficiencia cardíaca, con una prevalencia que aumenta con la gravedad de la insuficiencia cardíaca, la edad, y antecedentes de hipertensión o diabetes 2
La disfunción renal en la insuficiencia cardíaca está fuertemente vinculada a una mayor morbilidad y mortalidad 2, 3
Los estudios han demostrado que la alteración del flujo venoso renal se correlaciona con una menor eficiencia diurética, lo que puede explicar la dificultad para manejar la sobrecarga de volumen en estos pacientes 4
Aproximadamente 63% de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen algún grado de deterioro renal, y 29% tienen deterioro moderado a severo 3
En conclusión, la insuficiencia renal en la insuficiencia cardíaca es predominantemente prerrenal, causada por alteraciones hemodinámicas que reducen la perfusión renal y activan mecanismos compensatorios que, a largo plazo, pueden empeorar tanto la función cardíaca como la renal.