FICHA DE ESTUDIO: TÉTANOS
1. Definición
El tétanos es una enfermedad potencialmente mortal pero prevenible mediante vacunación, causada por una potente neurotoxina (tetanospasmina) producida por Clostridium tetani, un bacilo grampositivo, anaerobio, formador de esporas y móvil que se encuentra en altas concentraciones en el suelo y excrementos animales 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- Las esporas de C. tetani ingresan al cuerpo a través de heridas en la piel o mucosas
- Germinan en condiciones anaeróbicas (tejido necrótico, heridas punzantes, traumatismos)
- Producen tetanospasmina que se une irreversiblemente al tejido neural
- Causan espasmos y rigidez de músculos esqueléticos 1
Pronóstico:
- El período de incubación varía de 3 a 21 días (mediana: 7 días), con extremos de 1 día a varios meses
- Períodos de incubación más cortos se asocian con enfermedad más grave y peor pronóstico
- La enfermedad suele ser intensa durante ≥4 semanas antes de disminuir
- La tasa de letalidad es más alta en lactantes y ancianos
- Puede alcanzar hasta el 100% sin atención médica de calidad
- Aproximadamente 10-20% incluso en instalaciones médicas modernas 1
- La tasa de letalidad en EE.UU. disminuyó del 18% (1998-2000) al 8% (2001-2016) 1
Factores de riesgo:
- Heridas contaminadas con tierra o materia fecal
- Heridas punzantes profundas que crean condiciones anaeróbicas
- Tejido necrótico o desvitalizado
- Estado de vacunación incompleto o desconocido
- Edad avanzada (>65 años)
- Inmunodeficiencia grave 2
3. Epidemiología
Mundial:
- Enfermedad distribuida ampliamente en países tropicales y subtropicales con baja cobertura de vacunación
- Aproximadamente 50,000 recién nacidos y lactantes mueren cada año por tétanos neonatal 3
Estados Unidos (como referencia):
- Tras la introducción de la vacunación universal con toxoide tetánico en los años 40, la incidencia disminuyó >98%
- De 0.39 por 100,000 habitantes en 1947 a 0.01 por 100,000 en 2016 1
- Ocurre principalmente en adultos mayores
- Durante 2001-2016: 3 casos de tétanos neonatal y 459 casos no neonatales
- Edad media para casos no neonatales: 44 años (rango: 2-95 años)
- 60% de los casos ocurrieron en hombres 1
- Ocurre casi exclusivamente en personas no vacunadas o inadecuadamente vacunadas 1
4. Fisiopatología
- Las esporas de C. tetani entran por heridas en la piel o mucosas
- Germinan en condiciones anaeróbicas (tejido necrótico, heridas punzantes)
- Las bacterias vegetativas producen tetanospasmina
- La toxina se une irreversiblemente al tejido neural
- Bloquea la liberación de neurotransmisores inhibitorios (GABA y glicina)
- Produce hiperactividad de las motoneuronas alfa, causando espasticidad y espasmos musculares
- La toxina también afecta al sistema nervioso autónomo, produciendo disautonomía 1, 4, 5
5. Clasificación
Por presentación clínica:
Tétanos generalizado:
- Forma más común y grave
- Afecta músculos de todo el cuerpo
- Inicia con trismo y rigidez de cuello, progresando a rigidez generalizada 1
Tétanos localizado:
- Espasmos musculares limitados a la región de la herida
- Mejor pronóstico 5
Tétanos cefálico:
- Asociado a heridas en cabeza y cuello
- Afecta principalmente nervios craneales 5
Tétanos neonatal:
- Ocurre en recién nacidos, generalmente por infección del cordón umbilical
- Alta mortalidad 1
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Trismo (rigidez mandibular o "lockjaw") en 75% de los pacientes
- Rigidez generalizada causada por contracciones musculares dolorosas
- Espasmos reflejos en 70% de los casos
- Disfagia y rigidez de cuello
- Espasmos musculares que pueden ser desencadenados por estímulos mínimos
- Risus sardonicus (sonrisa sardónica por espasmo de músculos faciales)
- Opistótonos (arqueamiento de espalda)
- Función mental intacta 1, 5
Complicaciones:
- Espasmo glótico
- Insuficiencia respiratoria
- Inestabilidad autonómica (hipertensión, taquicardia, arritmias, hipotensión)
- Rabdomiólisis
- Fracturas vertebrales por espasmos severos
- Neumonía por aspiración
- Tromboembolismo venoso 1, 5
Secuelas:
- Período de convalecencia prolongado
- Secuelas neurológicas a largo plazo
- Anomalías intelectuales y conductuales 1
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio:
- No existen pruebas específicas de laboratorio para el diagnóstico
- El diagnóstico es clínico
- Cultivo de herida: poco sensible, C. tetani se aísla solo en 30% de los casos
- Pruebas para descartar diagnósticos diferenciales:
- Electrolitos séricos
- Toxicología
- Enzimas musculares (CPK elevada en rabdomiólisis)
- Análisis de LCR (normal en tétanos) 5
Estudios de gabinete:
- Electromiografía: puede mostrar actividad muscular continua
- Neuroimagen (TC/RM cerebral): para descartar otras causas de espasticidad
- Radiografía de tórax: para evaluar complicaciones pulmonares
- Electrocardiograma: para monitorizar alteraciones autonómicas 6, 5
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Distonía inducida por medicamentos
- Intoxicación por estricnina
- Hipocalcemia
- Rabia
- Meningitis/encefalitis
- Síndrome neuroléptico maligno
- Trismo por infección odontogénica
- Trastornos psiquiátricos 5
Abordaje diagnóstico:
- Historia clínica detallada (heridas recientes, estado de vacunación)
- Examen físico completo (trismo, rigidez, espasmos)
- El diagnóstico es principalmente clínico
- Cultivo de herida (baja sensibilidad)
- Estudios para descartar diagnósticos diferenciales
- El diagnóstico definitivo se basa en la presentación clínica característica 4, 5
9. Medidas de prevención
Inmunización activa:
- La vacunación con toxoide tetánico es el método de elección para la prevención 3
- Esquema primario: 3 dosis (0,1 y 6-12 meses)
- Refuerzos cada 10 años
- En embarazadas no vacunadas: vacunación durante el embarazo para prevenir tétanos neonatal 1
Profilaxis post-exposición:
- Para heridas limpias y menores:
- Refuerzo si han pasado ≥10 años desde la última dosis
- Para heridas tetanígenas (contaminadas, punzantes o con tejido desvitalizado):
- Refuerzo si han pasado ≥5 años desde la última dosis
- Para personas con vacunación incompleta o desconocida:
- Administración inmediata de vacuna antitetánica
- Inmunoglobulina antitetánica (250 UI IM) 2
Manejo de heridas:
- Limpieza adecuada
- Desbridamiento de tejido necrótico
- Eliminación de cuerpos extraños 2
10. Tratamiento integral
Objetivos del tratamiento:
- Interrumpir la producción de toxina
- Neutralizar la toxina no unida
- Controlar espasmos musculares
- Manejar la disautonomía
- Proporcionar soporte adecuado 4
Tratamiento específico:
- Inmunoglobulina antitetánica humana (TIG): 3,000-6,000 UI IM para neutralizar toxina circulante
- Antibióticos: Metronidazol (500 mg IV/VO cada 6 horas por 7-10 días) o Penicilina G (4 millones UI IV cada 4 horas) 4, 5
- Desbridamiento quirúrgico de la herida para eliminar el foco de infección
Control de espasmos musculares:
- Diazepam: 10-40 mg IV cada 1-8 horas según necesidad
- Mecanismo: potencia GABA
- Duración: 2-4 horas
- Casos graves: relajantes musculares no despolarizantes (vecuronio, pancuronio)
Manejo de disautonomía:
- Bloqueadores alfa y beta (labetalol)
- Sulfato de magnesio
- Morfina
- Clonidina 5
Medidas de soporte:
- Ingreso a UCI
- Manejo de vía aérea (intubación temprana en casos graves)
- Ventilación mecánica si es necesario
- Traqueostomía precoz en casos graves
- Nutrición adecuada
- Profilaxis de tromboembolismo venoso
- Prevención de úlceras por presión 4, 5
11. Medidas de rehabilitación
- Fisioterapia temprana para prevenir contracturas y atrofia muscular
- Terapia ocupacional para recuperar habilidades funcionales
- Rehabilitación respiratoria si hubo ventilación prolongada
- Apoyo psicológico
- Evaluación neurológica para identificar y tratar secuelas
- Programa de rehabilitación personalizado según secuelas específicas
- Inmunización activa completa, ya que la enfermedad no confiere inmunidad 1, 5