FICHA DE ESTUDIO: LEISHMANIASIS
1. Definición
La leishmaniasis es un grupo diverso de síndromes causados por protozoos del género Leishmania, que incluye más de 20 especies patógenas para humanos. Se transmite por la picadura de flebótomos (moscas de arena) infectados y presenta tres síndromes clínicos principales: leishmaniasis cutánea (LC), leishmaniasis mucocutánea (LMC) y leishmaniasis visceral (LV) 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- Leishmaniasis cutánea: Las lesiones suelen ser crónicas e indoloras, apareciendo en los sitios de picadura del flebótomo. La curación espontánea ocurre con el desarrollo de inmunidad celular, aunque puede acelerarse con tratamiento 1.
- Leishmaniasis mucocutánea: Puede aparecer concomitante o tardíamente tras una LC, especialmente con especies del subgénero Viannia (L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis), causando lesiones destructivas en la mucosa nasofaríngea/laríngea 1.
- Leishmaniasis visceral: Refleja la diseminación del parásito por el sistema reticuloendotelial, potencialmente mortal sin tratamiento 1.
Factores de riesgo:
- Exposición a flebótomos en áreas endémicas
- Inmunosupresión (VIH/SIDA u otras causas)
- Características de la LC compleja (Tabla 1) 1
3. Epidemiología
La leishmaniasis afecta a más de 2 millones de personas anualmente, con más de 350 millones en riesgo en 98 países 2. Es principalmente una enfermedad de la pobreza.
- Leishmaniasis cutánea: Es la forma más común mundialmente, predominante en Sudamérica, región mediterránea, y algunas zonas de Asia y África 3.
- Leishmaniasis mucocutánea: Predomina en Sudamérica, especialmente en el "cinturón mucoso" de Bolivia, Perú y Brasil 1.
- Leishmaniasis visceral: Endémica en regiones tropicales y subtropicales, con distribución geográfica específica (ver mapas de distribución) 1.
4. Fisiopatología
La infección comienza cuando el flebótomo inocula promastigotes de Leishmania durante la alimentación sanguínea. Estos son fagocitados por macrófagos donde se transforman en amastigotes y se multiplican. Las manifestaciones clínicas reflejan una compleja interacción entre la respuesta inmune celular del huésped y la virulencia/tropismo de la especie infectante 1, 3.
La respuesta inmune determina el control de la infección:
- Respuesta Th1 (celular): Control de la infección
- Respuesta Th2 (humoral): Progresión de la enfermedad
5. Clasificación
Por síndrome clínico:
Leishmaniasis cutánea (LC)
- Simple
- Compleja (ver Tabla 1)
- Variantes raras: leishmaniasis cutánea difusa, leishmaniasis recidivans, leishmaniasis dérmica post-kala-azar 4
Leishmaniasis mucocutánea (LMC)
Leishmaniasis visceral (LV) o kala-azar
Clasificación de LC según complejidad 1:
| LC Simple | LC Compleja |
|---|---|
| Causada por especies con bajo riesgo de LMC | Causada por especies con riesgo de LMC, particularmente Viannia spp. en el "cinturón mucoso" |
| Sin afectación mucosa | Nódulos subcutáneos locales |
| Ausencia de características de LC compleja | Adenopatía regional grande |
| Una o pocas lesiones cutáneas | >4 lesiones cutáneas de tamaño sustancial (>1 cm) |
| Lesión pequeña (<1 cm) | Lesión grande (≥5 cm) |
| Ubicación factible para tratamiento local | Tamaño o ubicación que dificulta tratamiento local |
| Piel no expuesta (sin importancia cosmética) | Lesión en cara, orejas, párpados, labios, dedos, articulaciones o genitales |
| Huésped inmunocompetente | Huésped inmunocomprometido |
| Lesión(es) en resolución sin terapia previa | Fracaso clínico de terapia local |
| Síndromes inusuales: leishmaniasis recidivans, LC difusa o diseminada |
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Leishmaniasis cutánea:
- Manifestaciones: Pápula eritematosa inicial que evoluciona a nódulo y posteriormente a úlcera con bordes elevados e indurados. Generalmente indolora 1.
- Presentación más común: Forma noduloulcerativa (84.6%) 5.
- Complicaciones: Sobreinfección bacteriana, cicatrización desfigurante.
- Secuelas: Cicatrices atróficas o queloides.
Leishmaniasis mucocutánea:
- Manifestaciones: Eritema, edema, hiperemia, infiltración, nódulos, erosión, ulceración y destrucción tisular (perforación del tabique nasal) 1.
- Complicaciones: Destrucción progresiva de mucosas nasofaríngeas/laríngeas.
- Secuelas: Desfiguración facial, dificultad respiratoria, disfagia.
Leishmaniasis visceral:
- Manifestaciones: Fiebre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia, hipergammaglobulinemia, caquexia.
- Complicaciones: Infecciones secundarias, hemorragias, anemia severa.
- Secuelas: Potencialmente mortal sin tratamiento adecuado 1.
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Métodos diagnósticos recomendados 1:
Visualización directa del parásito:
- Frotis de lesión (LC)
- Histopatología con tinciones especiales
- Aspirados de médula ósea (LV)
Cultivo in vitro:
- Permite aislamiento e identificación de especie
Detección molecular de ADN parasitario:
- Pruebas de amplificación molecular (PCR)
- Más sensible de los métodos disponibles
Pruebas serológicas (para LV):
- No útiles para evaluar respuesta al tratamiento
- Pueden permanecer positivas años después del tratamiento
Muestras recomendadas según síndrome 1:
- LC: Biopsia de espesor completo de la lesión
- LMC: Biopsia de áreas mucosas con anomalías macroscópicas
- LV: Aspirado de médula ósea (preferido), hígado, ganglios linfáticos aumentados, o sangre (capa leucocitaria)
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- LC: Infecciones bacterianas, micóticas, micobacterianas, sarcoidosis, tumores cutáneos.
- LMC: Paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, tuberculosis, lepra, carcinoma epidermoide.
- LV: Malaria, esquistosomiasis, tuberculosis diseminada, brucelosis, linfoma, leucemia.
Abordaje diagnóstico 1:
- Evaluación clínica y epidemiológica
- Recolección de muestras apropiadas
- Empleo de múltiples enfoques diagnósticos:
- Visualización del amastigote característico
- Aislamiento del parásito por cultivo
- Detección molecular de ADN parasitario
- Pruebas serológicas (para LV)
- Identificación de la especie (importante para decisiones terapéuticas)
9. Medidas de prevención
Control vectorial:
- Uso de insecticidas residuales
- Mosquiteros impregnados con insecticida
Protección personal:
- Uso de repelentes
- Ropa protectora
- Evitar actividades al aire libre durante horas de mayor actividad del vector
Control de reservorios (en ciclos zoonóticos)
Educación sanitaria:
- Personas en riesgo de LMC deben ser educadas sobre la importancia de buscar atención médica ante manifestaciones nasofaríngeas/laríngeas persistentes 1
10. Tratamiento integral
Principios generales:
- Objetivos primarios: Prevenir mortalidad (LV) y morbilidad (LC/LMC) 1
- La elección del tratamiento debe considerar:
- Especie de Leishmania
- Síndrome clínico
- Características del paciente
- Comorbilidades
Opciones terapéuticas aprobadas por FDA 1, 6:
- Anfotericina B liposomal intravenosa (L-AmB): Para LV
- Miltefosina oral: Para LC, LMC y LV causadas por especies específicas
Tratamiento según síndrome:
Leishmaniasis cutánea:
- LC simple: Observación, tratamiento local (crioterapia) 5
- LC compleja: Terapia sistémica oral o parenteral
Leishmaniasis mucocutánea:
- Siempre requiere tratamiento sistémico (oral o intravenoso) 7
Leishmaniasis visceral:
- Siempre requiere tratamiento sistémico 1
- Anfotericina B liposomal es el tratamiento de primera línea
Consideraciones farmacológicas de miltefosina 6:
- Mecanismo de acción: Alteración de la síntesis de fosfolípidos y metabolismo celular del parásito
- Advertencias importantes:
- Toxicidad embriofetal
- Efectos reproductivos
- Efectos renales y hepáticos
- Efectos gastrointestinales
- Trombocitopenia
- Interferencia con anticonceptivos orales
- Síndrome de Stevens-Johnson
11. Medidas de rehabilitación
Rehabilitación física:
- Manejo de cicatrices (LC)
- Cirugía reconstructiva en casos de desfiguración (LMC)
- Fisioterapia para recuperar funcionalidad
Apoyo psicosocial:
- Manejo del impacto psicológico de la desfiguración
- Reintegración social
Seguimiento a largo plazo:
- Monitorización de recaídas
- Evaluación de secuelas
La identificación temprana y el tratamiento adecuado son fundamentales para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a la leishmaniasis, especialmente en las formas mucocutánea y visceral 1.