What is the management strategy for massive transfusion?

Estrategia de Manejo para Transfusión Masiva

El manejo óptimo de la transfusión masiva debe seguir un protocolo estructurado con una estrategia de transfusión de alta proporción 1:1:1 (plasma:plaquetas:glóbulos rojos) para mejorar los resultados en pacientes con hemorragia grave. 1

Definición y Activación

• La transfusión masiva se define típicamente como la transfusión de ≥10 unidades de glóbulos rojos empaquetados (GRE) en 24 horas o ≥6 unidades en 6 horas 2, 1
• Se debe activar inmediatamente cuando se identifica una hemorragia severa que podría requerir la infusión de 1-1.5 veces el volumen sanguíneo total del paciente en un período agudo 1
• Todo hospital debe contar con un protocolo de hemorragia mayor que pueda movilizarse inmediatamente 1

Evaluación Inicial y Control de Hemorragia

1. Control inmediato de puntos de sangrado evidentes:

   • Presión directa
   • Torniquetes
   • Apósitos hemostáticos 1

2. Establecer acceso IV de gran calibre y obtener pruebas de laboratorio:

   • Hemograma completo
   • Tiempo de protrombina (TP)
   • Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa)
   • Fibrinógeno de Clauss
   • Pruebas cruzadas 1

3. Evaluación clínica rápida:

   • Patrones de lesión
   • Pérdida de sangre visible
   • Signos de hemorragia interna
   • Signos vitales 1

Estrategia de Transfusión

1. Proporción de componentes sanguíneos:

   • Mantener una estrategia de transfusión de alta proporción 1:1:1 (plasma:plaquetas:GRE) para pacientes con traumatismo grave 1
   • En pacientes con hemorragia masiva por trauma, se sugiere una estrategia de transfusión de alta proporción (al menos una unidad de plasma por cada dos unidades de GRE) 2
   • La experiencia militar ha demostrado mejores resultados con proporciones altas de plasma:GRE, con una proporción recomendada de 1:1 a 1:2 1

2. Consideraciones específicas:

   • Utilizar sangre y componentes sanguíneos calentados 1
   • Priorizar sangre grupo O, luego grupo específico, y finalmente sangre cruzada 1
   • Considerar infusión temprana de plasma fresco congelado (15 mL/kg) si se anticipa hemorragia masiva 1
   • Mantener un recuento mínimo de plaquetas de 75×10⁹/L 1
   • Mantener niveles de fibrinógeno >1 g/L 1

Monitorización y Manejo de Coagulopatía

1. Monitorización de coagulación:

   • Iniciar monitorización de coagulación lo antes posible 1
   • Pruebas seriadas de coagulación (TP, TTPa, fibrinógeno) 1
   • Considerar pruebas viscoelásticas (TEG, ROTEM) para evaluación rápida de hemostasia 1

2. Manejo de coagulopatía:

   • Un nivel de fibrinógeno <1 g/L o TP/TTPa >1.5 veces lo normal representa fallo hemostático establecido 1
   • Reemplazo de fibrinógeno mediante concentrado de fibrinógeno (30-60 mg/kg) o crioprecipitado 1
   • Monitorizar niveles de calcio ionizado y administrar cloruro de calcio si los niveles son bajos 1

Prevención y Manejo de Complicaciones

1. Triada letal:

   • Prevenir y tratar acidosis, hipotermia y coagulopatía 3
   • Calentar activamente al paciente y todos los fluidos transfundidos 1

2. Alteraciones electrolíticas:

   • Monitorizar y corregir hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia e hiperpotasemia 3
   • Vigilar toxicidad por citrato 3

3. Después del control de hemorragia:

   • Normalizar presión arterial, estado ácido-base y temperatura 1
   • Evitar vasopresores 1
   • Iniciar tromboprofilaxis venosa estándar tan pronto como se controle el sangrado 1
   • Monitorizar signos de resangrado o expansión del hematoma 1

Consideraciones Especiales

• En pacientes con traumatismo craneoencefálico, se recomienda un umbral de transfusión de plaquetas más alto (100,000/mm³) 1
• La infusión empírica temprana de PFC puede aumentar el riesgo de hematoma intracerebral traumático tardío en lesiones craneales graves 1
• Una vez establecido el control definitivo de la hemorragia, debe implementarse un enfoque restrictivo a la transfusión sanguínea para minimizar complicaciones adicionales 3

Importancia del Protocolo Estandarizado

• Los protocolos de transfusión masiva bien definidos mejoran la comunicación entre el personal involucrado 4
• Facilitan la entrega oportuna de productos sanguíneos 4
• Las proporciones fijas como 1:1:1 tienen el beneficio de facilidad de uso y las dosis relativamente más altas de plasma y plaquetas parecen estar asociadas con mejores resultados 5
• La implementación de un protocolo de transfusión masiva puede reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con la reanimación de gran volumen 6

El manejo de la transfusión masiva ha evolucionado considerablemente, con evidencia reciente que respalda el uso de proporciones fijas de componentes sanguíneos y la implementación de protocolos estandarizados para mejorar los resultados en pacientes con hemorragia grave.