How is infectious pleural effusion diagnosed and treated?

Diagnóstico de Derrame Pleural Infeccioso

El diagnóstico de un derrame pleural infeccioso requiere análisis del líquido pleural que incluya proteínas, LDH, pH, glucosa, tinción de Gram, cultivo y recuento celular, siendo fundamental la identificación de pus franco, cultivo positivo o pH < 7.2 para establecer la necesidad de drenaje torácico. 1

Evaluación Inicial

• Sospecha clínica: Considerar derrame pleural infeccioso en pacientes con:

  • Neumonía que no responde al tratamiento antibiótico adecuado
  • Fiebre persistente
  • Infiltrados pulmonares con derrame en radiografía
  • Síntomas respiratorios con evidencia radiológica de derrame

• Estudios de imagen:

  • Radiografía de tórax (posteroanterior y lateral) para confirmar presencia de derrame
  • Ecografía torácica (método preferido) para:
    • Localizar exactamente el derrame
    • Guiar la toracocentesis diagnóstica
    • Identificar loculaciones o tabicaciones 1, 2

Toracocentesis Diagnóstica

La toracocentesis es fundamental y debe realizarse con aguja fina (21G) y jeringa de 50 ml. Las muestras deben enviarse en:

• Viales estériles
• Frascos de hemocultivo (aumenta rendimiento diagnóstico) 1

Análisis del Líquido Pleural

1. Apariencia macroscópica:

   • Pus franco: diagnóstico de empiema, no requiere pruebas adicionales
   • Líquido turbio: centrifugar para diferenciar entre empiema (sobrenadante claro) y quilotórax (sobrenadante turbio)
   • Olor desagradable: sugiere infección anaeróbica 1

2. Análisis bioquímico:

   • Proteínas (>30 g/L sugiere exudado)
   • LDH (>1000 UI/L en derrames paraneumónicos complicados)
   • pH (crucial si no es purulento):
     • pH <7.2: derrame paraneumónico complicado que requiere drenaje
     • pH >7.2: derrame paraneumónico simple, puede resolverse solo con antibióticos
   • Glucosa (<2.2 mmol/L en derrames complicados) 1, 2

3. Análisis microbiológico:

   • Tinción de Gram
   • Cultivo aerobio y anaerobio (considerar que los anaerobios están presentes en 12-34% de cultivos positivos)
   • Tinción para BAAR si se sospecha tuberculosis 1

4. Análisis citológico:

   • Recuento y fórmula leucocitaria
   • Predominio de neutrófilos indica inflamación aguda 3

Clasificación Diagnóstica

Según los hallazgos del líquido pleural, se clasifica en:

1. Derrame paraneumónico simple:

   • Líquido claro
   • pH >7.2
   • LDH <1000 UI/L
   • Glucosa >2.2 mmol/L
   • Cultivo negativo
   • Tratamiento: antibióticos solos (drenaje solo si síntomas) 1

2. Derrame paraneumónico complicado:

   • Líquido claro o turbio
   • pH <7.2
   • LDH >1000 UI/L
   • Puede tener tinción de Gram o cultivo positivo
   • Tratamiento: drenaje torácico + antibióticos 1

3. Empiema:

   • Pus franco
   • Puede tener cultivo positivo
   • Tratamiento: drenaje torácico + antibióticos 1, 2

Biomarcadores Adicionales

• Procalcitonina en líquido pleural: valores >0.25 ng/mL tienen sensibilidad de 77.78% y especificidad de 74.14% para diagnosticar derrames pleurales infecciosos 4
• Adenosina deaminasa (ADA): útil para diferenciar tuberculosis pleural 5, 6
• Enzimas derivadas de neutrófilos (elastasa polimorfonuclear y mieloperoxidasa): pueden ser indicadores tempranos de necesidad de drenaje torácico 6

Algoritmo de Manejo

1. Historia clínica, examen físico y radiografía de tórax
2. Si hay evidencia de derrame pleural e infección:
   • Iniciar antibióticos empíricos
   • Realizar ecografía torácica y toracocentesis
3. Si se obtiene pus franco:
   • Diagnóstico de empiema
   • Colocar tubo de drenaje torácico
4. Si no es pus franco:
   • Analizar pH y microbiología del líquido pleural
   • Si tinción de Gram/cultivo positivo y/o pH <7.2:
     • Consultar con neumólogo
     • Colocar tubo de drenaje torácico 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• No enviar muestras en frascos de hemocultivo (reduce rendimiento diagnóstico)
• No medir pH en líquido pleural no purulento cuando se sospecha infección
• Retrasar el drenaje torácico en derrames complicados (aumenta morbilidad y estancia hospitalaria)
• Usar aminoglucósidos como antibióticos (mala penetración en espacio pleural)
• No considerar infecciones anaerobias (presentes en hasta 76% de casos) 1, 2

El diagnóstico preciso y oportuno del derrame pleural infeccioso es crucial para reducir la morbimortalidad asociada, que puede alcanzar hasta un 50% en casos de empiema 7.