Ondas P en Fibrilación Auricular con Bloqueo Bifascicular
En la fibrilación auricular (FA) no se pueden observar ondas P verdaderas, ya que por definición esta arritmia se caracteriza por la ausencia de ondas P distintivas y su reemplazo por ondas fibrilatorias rápidas e irregulares. 1
Características electrocardiográficas de la fibrilación auricular
La fibrilación auricular presenta características electrocardiográficas muy específicas:
- Ausencia de ondas P claramente definidas
- Presencia de ondas fibrilatorias rápidas que varían en amplitud, forma y tiempo
- Intervalos RR absolutamente irregulares
- Ciclo auricular variable generalmente <200 ms (≥300 lpm) 1
¿Por qué podría confundirse con ondas P?
Lo que podría interpretarse erróneamente como "ondas P" en un paciente con FA y bloqueo bifascicular podría deberse a:
Ondas fibrilatorias prominentes: Algunas ondas fibrilatorias pueden ser más prominentes y simular ondas P, especialmente cuando la FA es de "onda gruesa" 2
Alternancia entre FA y flutter auricular: La actividad auricular puede fluctuar entre FA y flutter auricular, donde este último sí presenta ondas F (ondas de flutter) regulares con patrón de "dientes de sierra" 3, 1
Ritmo de FA intermitente: Períodos breves de ritmo sinusal pueden intercalarse con episodios de FA 4
Consideraciones especiales en bloqueo bifascicular
El bloqueo bifascicular coexistente con FA presenta algunas particularidades:
El bloqueo bifascicular afecta la conducción ventricular pero no altera directamente las características de la actividad auricular 5
En pacientes con bloqueo bifascicular y síncope, hay una alta probabilidad (73%) de que la causa sea arrítmica, principalmente bradiarritmias por bloqueo AV completo intermitente 5
La presencia de bloqueo bifascicular en pacientes con síncope inexplicado es un fuerte predictor de arritmias durante el seguimiento 5
Diagnóstico diferencial importante
Es fundamental distinguir entre:
- Fibrilación auricular: Ausencia de ondas P, presencia de ondas fibrilatorias irregulares
- Flutter auricular: Ondas F regulares en patrón de "dientes de sierra", visibles en derivaciones II, III, aVF y V1
- Taquicardias auriculares focales: Presentan ondas P claramente identificables separadas por una línea isoeléctrica 1
Consideraciones técnicas para el diagnóstico correcto
Para un diagnóstico preciso:
Se requiere un ECG de 12 derivaciones de calidad suficiente o al menos un registro de ritmo de 30 segundos 1
En pacientes con marcapasos, puede ser necesaria la inhibición temporal del dispositivo para exponer la actividad fibrilatoria auricular 1
La amplitud de las ondas fibrilatorias puede tener valor pronóstico: ondas fibrilatorias gruesas (≥1 mm en V1) se asocian con mayor riesgo tromboembólico en pacientes con estenosis mitral 2
En conclusión, lo que podría parecer ondas P en un paciente con FA y bloqueo bifascicular son en realidad ondas fibrilatorias prominentes, alternancia con flutter auricular o períodos breves de ritmo sinusal en una FA intermitente.