Is angina pectoris in aortic stenosis caused by heart failure?

La Angina de Pecho en la Estenosis Aórtica: Mecanismos Fisiopatológicos

La angina de pecho en la estenosis aórtica no es causada directamente por insuficiencia cardíaca, sino principalmente por un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico, incluso en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. 1

Mecanismos fisiopatológicos principales

La angina en pacientes con estenosis aórtica puede ocurrir por varios mecanismos:

1. Desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno:

   • La hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo aumenta significativamente la demanda de oxígeno 1
   • La obstrucción del flujo de salida ventricular izquierdo crea una resistencia aumentada a la eyección ventricular 1

2. Disfunción microvascular:

   • Los pacientes con estenosis aórtica pueden presentar disfunción microvascular que contribuye a los síntomas de angina 1
   • La reserva coronaria está disminuida en más del 50% en pacientes con estenosis aórtica severa 2

3. Estrés de pared ventricular aumentado:

   • Los pacientes con angina presentan mayor presión sistólica pico del ventrículo izquierdo y mayor estrés de pared 3
   • La hipertrofia ventricular inadecuada con aumento del estrés de pared se encuentra en pacientes con angina 3

Prevalencia y presentación clínica

• Aproximadamente el 44,6% de los pacientes con estenosis aórtica severa y arterias coronarias normales presentan angina típica 1, 4
• La angina es más común en pacientes con estenosis aórtica que en aquellos con insuficiencia aórtica 5
• Solo el 24% de los pacientes con estenosis aórtica y angina tienen enfermedad coronaria significativa 6

Relación con la insuficiencia cardíaca

Aunque la angina y la insuficiencia cardíaca pueden coexistir en pacientes con estenosis aórtica, representan diferentes manifestaciones de la enfermedad:

• La estenosis aórtica produce disnea principalmente debido a la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, que aumenta las presiones auricular izquierda y venosa pulmonar, llevando a congestión pulmonar 1
• En pacientes con estenosis aórtica y angina, el 34% presenta características de insuficiencia cardíaca al inicio de la angina 6
• La disfunción diastólica es un factor crítico en el desarrollo de hipertensión pulmonar en estos pacientes 1

Implicaciones diagnósticas y terapéuticas

• La ecocardiografía es fundamental para confirmar la gravedad de la estenosis, la función ventricular izquierda y la hipertrofia ventricular 1
• El reemplazo valvular aórtico está recomendado en pacientes con estenosis aórtica severa y síntomas como angina o disnea 1
• La mortalidad a los 2 años en pacientes sintomáticos es del 50% sin intervención, lo que destaca la importancia del tratamiento oportuno 1

Consideraciones especiales

• La presencia de angina en pacientes con estenosis aórtica aumenta la probabilidad de enfermedad coronaria concomitante, por lo que se recomienda la angiografía coronaria en la evaluación preoperatoria 4, 5
• La nitroglicerina alivia rápidamente la angina de pecho en aproximadamente el 56% de los pacientes con estenosis aórtica 6
• Se recomienda restringir la actividad física en pacientes con estenosis aórtica moderada a severa 1

En conclusión, la angina en la estenosis aórtica es principalmente el resultado de un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico, no una consecuencia directa de la insuficiencia cardíaca, aunque ambas condiciones pueden coexistir y compartir mecanismos fisiopatológicos subyacentes.