Fases del Shock Séptico
El shock séptico se desarrolla en fases progresivas que incluyen sepsis, sepsis grave y shock séptico, caracterizándose este último por hipotensión persistente a pesar de una adecuada reanimación con fluidos, junto con anormalidades de perfusión tisular que aumentan significativamente la mortalidad. 1
Fase 1: Sepsis
La sepsis se define como una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) a la infección, manifestada por al menos dos de los siguientes criterios:
- Temperatura >38°C o <36°C
- Frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o PaCO2 <32 mmHg
- Recuento de glóbulos blancos >12,000/ml o <4,000/ml, o >10% de formas inmaduras (bandas) 1
En definiciones más recientes, la sepsis se considera como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección 1.
Fase 2: Sepsis Grave
La sepsis grave se define como sepsis asociada con:
- Disfunción orgánica
- Hipotensión
- Alteraciones de perfusión tisular que pueden incluir:
- Lactacidemia
- Oliguria
- Alteración aguda del estado mental 1
Fase 3: Shock Séptico
El shock séptico representa la fase más avanzada y se caracteriza por:
- Hipotensión persistente a pesar de una adecuada reanimación con fluidos
- Anormalidades circulatorias y metabólicas profundas que aumentan sustancialmente la mortalidad
- Operacionalmente definido como la necesidad de terapia vasopresora para mantener una presión arterial media >65 mmHg y un nivel de lactato plasmático >2 mmol/L 1
En el contexto pediátrico, el diagnóstico clínico de shock séptico se realiza en niños que:
- Tienen una infección sospechada manifestada por hipotermia o hipertermia
- Presentan signos clínicos de perfusión tisular inadecuada, incluyendo:
- Disminución o alteración del estado mental
- Tiempo de relleno capilar prolongado >2 segundos (shock frío)
- Pulsos disminuidos (shock frío)
- Extremidades moteadas y frías (shock frío) o relleno capilar rápido (shock caliente)
- Pulsos periféricos saltones y presión de pulso amplia (shock caliente)
- Disminución de la diuresis <1 ml/kg/h 1
Manifestaciones Clínicas según la Fase
Shock Compensado (Temprano)
- Taquicardia
- Taquipnea
- Fiebre o hipotermia
- Tiempo de relleno capilar normal o ligeramente prolongado
- Presión arterial normal (especialmente en niños)
Shock Descompensado (Intermedio)
- Hipotensión
- Oliguria
- Alteración del estado mental
- Acidosis láctica
- Signos de hipoperfusión tisular
Shock Refractario (Tardío)
- Hipotensión persistente a pesar de fluidoterapia adecuada
- Necesidad de vasopresores
- Disfunción multiorgánica
- Niveles de lactato persistentemente elevados >2 mmol/L 1
Objetivos Terapéuticos según la Fase
Fase Inicial (Resucitación)
- Administración rápida de antibióticos (dentro de 1 hora en alto riesgo)
- Resucitación agresiva con fluidos cristaloides (20-30 ml/kg)
- Mantener presión arterial media >65 mmHg 2
Fase de Optimización
- Inicio de vasopresores si la hipotensión persiste tras fluidoterapia
- Monitorización continua de signos vitales
- Evaluación de la respuesta a las intervenciones 3
Fase de Estabilización
- Manejo conservador de fluidos
- Ajuste de vasopresores
- Control del foco infeccioso 3
Fase de Evacuación
- Eliminación activa de fluidos en pacientes con balance positivo
- Destete de vasopresores
- Prevención de complicaciones 3
Consideraciones Especiales
En pediatría, el shock séptico se caracteriza más frecuentemente por:
- Fallo cardíaco e hipovolemia que responde bien a la carga de fluidos
- Diagnóstico más difícil porque la hipotensión se desarrolla más tarde que en adultos
- Pronóstico dependiente del diagnóstico e intervención tempranos 1
Es fundamental evitar la sobrecarga de líquidos en pacientes con peritonitis generalizada, ya que puede agravar el edema intestinal y aumentar la presión intraabdominal 1.
La monitorización continua y la reevaluación frecuente son esenciales para ajustar el tratamiento según la respuesta del paciente, evitando así complicaciones y mejorando los resultados clínicos.