Fases del Shock Séptico
El shock séptico progresa a través de fases específicas que requieren intervenciones oportunas, comenzando con una fase hiperdinámica caracterizada por vasodilatación y aumento del gasto cardíaco, seguida por una fase hipodinámica con hipoperfusión tisular y disfunción orgánica si no se trata adecuadamente.
Fase Inicial: Respuesta Inflamatoria Sistémica
- La sepsis comienza con una respuesta inflamatoria sistémica a la infección, caracterizada por al menos dos de los siguientes criterios 1:
- Temperatura >38°C o <36°C
- Frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o PaCO2 <32 mmHg
- Recuento de glóbulos blancos >12,000/ml o <4,000/ml, o >10% de formas inmaduras
Fase Hiperdinámica (Fase Temprana)
- Aumento del gasto cardíaco
- Disminución de la resistencia vascular periférica
- Vasodilatación periférica
- Pulsos saltones
- Piel caliente y enrojecida
- Taquicardia
Esta fase es resultado de la reacción inmunológica secundaria a complejos endotoxina-anticuerpo-complemento y lisis leucocitaria, que produce histamina, serotonina, súper-radicales, enzimas lisosomales y cininas 3.
Durante esta fase, la permeabilidad capilar aumenta significativamente, provocando pérdida de líquido al tercer espacio y conduciendo a hipovolemia 3.
Fase Hipodinámica (Fase Tardía)
Si no se trata adecuadamente, progresa a 3, 2:
- Disminución del gasto cardíaco
- Aumento de la resistencia vascular periférica
- Hipotensión persistente (presión arterial sistólica ≤90 mmHg o presión arterial media ≤65 mmHg)
- Signos de hipoperfusión:
- Oliguria
- Hiperlactatemia (>2 mmol/L)
- Mala perfusión periférica
- Alteración del estado mental
Esta fase representa un deterioro significativo con disfunción orgánica progresiva 1.
Fase de Shock Refractario
Caracterizada por 4:
- Hipotensión persistente a pesar de la reanimación con líquidos adecuada
- Necesidad de dosis crecientes de vasopresores
- Acidosis metabólica progresiva
- Disfunción multiorgánica
Causas potencialmente reversibles que deben descartarse 4:
- Derrame pericárdico
- Neumotórax
- Hipoadrenalismo
- Hipotiroidismo
- Pérdida de sangre continua
- Aumento de la presión intraabdominal
- Tejido necrótico
- Control inadecuado de la fuente de infección
- Inmunosupresión excesiva
- Compromiso inmunológico
Fase Terminal
- Si no se revierte el shock refractario, progresa a 2:
- Fallo multiorgánico irreversible
- Coagulopatía severa
- Acidosis metabólica profunda
- Bradicardia sinusal terminal (observada en casos extremos)
- Muerte
Consideraciones Especiales en Pediatría
En niños, el shock séptico puede presentarse con 4, 1:
- Signos de fallo cardíaco e hipovolemia
- Taquicardia y taquipnea
- Fiebre o hipotermia
- Estado mental alterado
- Tiempo de llenado capilar prolongado
- Disminución de la producción de orina
La hipotensión es un signo tardío en niños, lo que hace que el diagnóstico temprano sea más desafiante 1.
Monitorización y Manejo
La monitorización debe incluir evaluación continua de 1:
- Signos clínicos
- Perfusión periférica
- Función de órganos vitales
- Requerimientos de volumen
El tratamiento debe abordar simultáneamente 3:
- Tratamiento de la infección (antibióticos dentro de la primera hora)
- Manejo del estado hipovolémico (reanimación con líquidos)
- Reparación del desequilibrio ácido-base metabólico
- Corrección del déficit nutricional
La ecografía enfocada se recomienda para el reconocimiento rápido de fisiología complicada (hipovolemia o shock cardiogénico) 5.
El reconocimiento temprano de la fase del shock séptico es crucial para guiar las intervenciones terapéuticas y mejorar los resultados clínicos. La transición de la fase hiperdinámica a la hipodinámica representa un punto crítico donde la intervención agresiva puede prevenir la progresión a shock refractario y fallo multiorgánico.