Manejo de la Pancreatitis Aguda con Defensa Abdominal en el Epigastrio
La defensa abdominal en el epigastrio es una característica clínica común en la pancreatitis aguda y requiere un manejo específico según la gravedad del cuadro, priorizando la hidratación temprana, el control del dolor y la nutrición enteral.
Diagnóstico
El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere al menos dos de los siguientes criterios:
- Dolor abdominal característico (localizado en el epigastrio en al menos 60% de los pacientes) 1
- Elevación de enzimas pancreáticas (lipasa/amilasa)
- Hallazgos imagenológicos compatibles 2
Pruebas de laboratorio recomendadas:
- Lipasa sérica: Es la prueba preferida sobre la amilasa por su mayor sensibilidad (79% vs 72%) y ventana diagnóstica más prolongada 2
- Amilasa sérica
- Hemograma completo
- PCR (>150 mg/L a las 48 horas sugiere enfermedad grave)
- Procalcitonina (PCT): Es el marcador más sensible para detectar infección pancreática 3, 2
- Función renal y hepática
- Triglicéridos (si no hay cálculos biliares o historia de alcohol significativa)
- Calcio sérico
Estudios de imagen:
- Ecografía abdominal: Para detectar cálculos biliares (primera línea)
- TC con contraste: Gold standard para confirmación, pero no es necesaria de rutina si el diagnóstico es claro; debe realizarse después de 72 horas del inicio de la enfermedad 2
- RM: Alternativa a la TC en pacientes con alergia al contraste o insuficiencia renal
Manejo según gravedad
Pancreatitis aguda leve:
- Dieta regular según tolerancia
- Control del dolor con medicamentos orales
- Monitorización rutinaria de signos vitales 3
- Colecistectomía durante la misma hospitalización o dentro de 2-4 semanas después del alta si es de origen biliar 2
Pancreatitis aguda moderadamente grave:
- Nutrición enteral (oral, nasogástrica o nasoyeyunal)
- Analgésicos intravenosos
- Líquidos IV para mantener la hidratación
- Monitorización de hematocrito, nitrógeno ureico, creatinina
- Monitorización continua de signos vitales 3
Pancreatitis aguda grave:
- Nutrición enteral (preferentemente nasoyeyunal con fórmula elemental o semi-elemental) 2
- Analgésicos intravenosos
- Reanimación temprana con líquidos
- Ventilación mecánica si es necesario 3
- CPRE urgente (dentro de 24 horas) para pacientes con colangitis concomitante 2
Terapia antibiótica
No se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en la pancreatitis aguda. Los antibióticos solo deben administrarse para tratar la pancreatitis aguda infectada 3.
Regímenes antibióticos empíricos (si se confirma infección):
Para pacientes sin colonización intestinal por MDR e inmunocompetentes:
- Meropenem 1 g c/6h por infusión extendida o infusión continua, o
- Imipenem/cilastatina 500 mg c/6h por infusión extendida, o
- Doripenem 500 mg c/8h por infusión extendida 3
Para pacientes con sospecha de etiología MDR:
- Imipenem/cilastatina-relebactam 1.25 g c/6h por infusión extendida, o
- Meropenem/vaborbactam 2 g/2 g c/8h por infusión extendida 3
Para pacientes con alergia documentada a betalactámicos:
- Eravacicline 1 mg/kg c/12h 3
Consideraciones importantes
- La evaluación clínica por sí sola no es confiable y clasificará incorrectamente aproximadamente al 50% de los pacientes 2
- La gravedad debe reevaluarse, especialmente en el período de 24 a 48 horas después del inicio de la pancreatitis aguda 4
- Las colecciones de líquido agudas son comunes en pacientes con pancreatitis grave (30-50% de los casos), pero más de la mitad se resolverán espontáneamente 3
- Las colecciones de líquido asintomáticas no deben drenarse para evitar el riesgo de introducir infección 3
Complicaciones y seguimiento
- TC dinámica debe repetirse en pancreatitis aguda grave cada dos semanas o con mayor frecuencia si hay indicios de sepsis 3
- La aspiración con aguja fina guiada por radiología está indicada ante sospecha de infección intraabdominal 3
- La mortalidad general debe ser <10%, con mortalidad en enfermedad grave <30% 2
La defensa abdominal en el epigastrio es un hallazgo clínico importante en la pancreatitis aguda que, junto con otros signos clínicos, pruebas de laboratorio y estudios de imagen, ayuda a establecer el diagnóstico y guiar el manejo adecuado según la gravedad del cuadro.