Manejo de la Hepatitis B e (HBeAg) positiva
El tratamiento para pacientes con HBeAg positivo debe iniciarse con entecavir, tenofovir o peginterferón alfa-2a cuando el ADN del VHB es ≥20,000 UI/mL y los niveles de ALT están elevados. 1
Evaluación inicial del paciente con HBeAg positivo
La presencia del antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) indica replicación viral activa y mayor riesgo de progresión de la enfermedad hepática. La evaluación debe incluir:
- Pruebas serológicas: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe
- Cuantificación del ADN del VHB
- Pruebas de función hepática: ALT, AST, bilirrubina, albúmina, tiempo de protrombina
- Evaluación de coinfecciones: VHC, VHD, VIH
- Considerar biopsia hepática o elastografía transitoria en casos específicos
Algoritmo de tratamiento según niveles de ADN viral y ALT
1. Pacientes con ADN del VHB <2,000 UI/mL y ALT normal:
- No requieren tratamiento
- Monitorización cada 6-12 meses
- Considerar tratamiento si hay evidencia histológica significativa de enfermedad hepática 1
2. Pacientes con ADN del VHB ≥2,000 UI/mL y ALT normal:
- Baja tasa de seroconversión HBeAg con todos los tratamientos actuales
- Los pacientes jóvenes suelen estar en fase inmunotolerante
- Considerar biopsia hepática o elastografía transitoria, especialmente en mayores de 35-40 años
- Tratar si hay evidencia de enfermedad hepática
- Si se trata, preferir entecavir, tenofovir o peginterferón alfa-2a 1
3. Pacientes con ADN del VHB ≥20,000 UI/mL y ALT elevada:
- Iniciar tratamiento con entecavir, tenofovir o peginterferón alfa-2a
- Puede ser necesario tratamiento a largo plazo con antivirales orales 1
Objetivos del tratamiento
- Suprimir la replicación del VHB (ADN viral indetectable)
- Normalización de ALT
- Seroconversión HBeAg (pérdida de HBeAg y desarrollo de anti-HBe)
- Mejoría histológica
- Pérdida de HBsAg (objetivo ideal pero poco frecuente)
Duración del tratamiento
Para pacientes HBeAg positivos que logran seroconversión:
- Continuar el tratamiento hasta que los niveles de ADN del VHB sean indetectables
- Después, mantener tratamiento por 12 meses adicionales
- En pacientes con seroconversión pero con ADN del VHB detectable pero estable, continuar tratamiento por 6 meses más 1
Advertencia importante
Es crucial tener en cuenta que la seroconversión HBeAg no parece ser un punto final de tratamiento duradero para muchos pacientes. Un estudio mostró que el 90% de los pacientes que discontinuaron la terapia después de lograr seroconversión HBeAg experimentaron recurrencia virológica, incluso después de terapia de consolidación 2. Por lo tanto, los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente después de suspender el tratamiento.
Consideraciones especiales
- Pacientes con cirrosis: Iniciar tratamiento con ADN del VHB >2,000 UI/mL independientemente del nivel de ALT 1
- Pacientes mayores de 40 años: Mayor riesgo de progresión de la enfermedad, considerar tratamiento incluso en fase inmunotolerante 3
- Pacientes que recibirán inmunosupresores: Requieren tratamiento profiláctico antiviral 4
- Mujeres embarazadas: Considerar tratamiento en el último trimestre si ADN del VHB >10^6-7 UI/ml 3
Monitorización durante el tratamiento
- Niveles de ADN del VHB cada 3-6 meses
- Pruebas de función hepática cada 3-6 meses
- Estado HBeAg/anti-HBe cada 6-12 meses
- Vigilancia de HCC en pacientes con cirrosis o factores de riesgo
El HBeAg positivo está asociado con un riesgo significativamente mayor de carcinoma hepatocelular (60 veces mayor) en comparación con individuos HBsAg y HBeAg negativos 5, lo que subraya la importancia del tratamiento adecuado y la monitorización continua.