Diagnóstico de Angina Inestable
Definición y Presentación Clínica
La angina inestable se diagnostica por la presencia de dolor torácico o síntomas isquémicos que ocurren en reposo o con mínimo esfuerzo, sin elevación de troponinas cardíacas, y que pueden presentarse en tres formas principales: angina en reposo, angina de nueva aparición o angina en patrón creciente. 1
La angina inestable se caracteriza por:
- Dolor prolongado (>20 minutos) que ocurre en reposo o con mínimo esfuerzo 2, 1
- Aceleración del patrón de angina en las últimas 48 horas 2
- Angina de nueva aparición (2 semanas a 2 meses) con limitación significativa de la actividad 2
- Angina previamente estable que empeora (angina en crescendo) 2
Evaluación Diagnóstica
1. Historia Clínica Dirigida
Los cinco factores más importantes de la historia clínica inicial que determinan la probabilidad de que el paciente esté experimentando un episodio isquémico debido a enfermedad coronaria son 2:
- Naturaleza de los síntomas
- Historia previa de enfermedad coronaria
- Edad
- Sexo
- Número de factores de riesgo tradicionales presentes
2. Examen Físico
El examen físico debe enfocarse en identificar 2:
- Causas precipitantes de isquemia miocárdica (hipertensión no controlada, tirotoxicosis)
- Evidencia de otras enfermedades cardíacas (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica)
- Condiciones comórbidas (enfermedad pulmonar)
- Impacto hemodinámico del evento isquémico
Hallazgos de alto riesgo incluyen 2:
- Edema pulmonar
- Nuevo soplo de regurgitación mitral
- Galope S3 o estertores nuevos/empeorando
- Hipotensión, bradicardia o taquicardia
3. Electrocardiograma (ECG)
Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones y mostrarlo a un médico experimentado lo antes posible tras la llegada a urgencias, con un objetivo de menos de 10 minutos 2.
Hallazgos sugestivos de angina inestable 2:
- Cambios transitorios del segmento ST (≥0.5 mm)
- Depresión del segmento ST (>1 mm) en dos o más derivaciones contiguas
- Inversión de ondas T (>1 mm) en derivaciones con ondas R predominantes
- Bloqueo de rama nuevo o presumiblemente nuevo
- Taquicardia ventricular sostenida
Si el ECG inicial no es diagnóstico pero el paciente sigue sintomático, se deben realizar ECG seriados a intervalos de 15-30 minutos 2.
4. Biomarcadores Cardíacos
- Se deben medir biomarcadores cardíacos en todos los pacientes que presenten dolor torácico compatible con SCA 2
- La troponina cardíaca específica es el marcador preferido 2
- Los pacientes con biomarcadores cardíacos negativos dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas deben tener una nueva medición entre las 8 y 12 horas después del inicio de los síntomas 2
- Por definición, en la angina inestable no hay elevación de troponinas cardíacas, lo que la distingue del IAMSEST 1
Estratificación de Riesgo
Características de Alto Riesgo 2:
- Dolor torácico prolongado en curso (>20 min)
- Edad >75 años
- Cambios dinámicos del segmento ST ≥0.5 mm
- Edema pulmonar
- Hipotensión, bradicardia o taquicardia
- Nuevo soplo de regurgitación mitral
- Galope S3 o estertores nuevos/empeorando
Características de Riesgo Intermedio 2:
- Angina prolongada en reposo (>20 min), ahora resuelta
- Angina nocturna
- Angina de nueva aparición clase III o IV de la CCS
- Edad >70 años
- Ondas T invertidas o ondas Q patológicas
- Troponina cardíaca ligeramente elevada
Características de Bajo Riesgo 2:
- Mayor frecuencia, gravedad o duración de la angina
- Angina provocada con un umbral más bajo
- Angina de nueva aparición (2 semanas a 2 meses)
- ECG normal o sin cambios
Algoritmo Diagnóstico
Evaluación inicial rápida:
- Historia clínica enfocada en características del dolor
- Examen físico buscando signos de inestabilidad hemodinámica
- ECG de 12 derivaciones inmediato (≤10 minutos)
- Biomarcadores cardíacos (troponinas)
Clasificación del dolor torácico 2:
- Angina típica: Cumple tres características (dolor retroesternal de calidad y duración característica, provocado por esfuerzo/estrés, aliviado con reposo/nitroglicerina)
- Angina atípica: Cumple dos características
- Dolor torácico no cardíaco: Cumple una o ninguna característica
Determinar si es angina estable o inestable:
- Si hay síntomas en reposo, patrón acelerado o nueva aparición con limitación marcada, considerar angina inestable 2
Estratificar el riesgo según las características clínicas, ECG y biomarcadores 2
Realizar pruebas adicionales según el riesgo y la probabilidad pretest de enfermedad coronaria
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con angina inestable pueden tener ECG normal o sin cambios específicos 2
- La troponina negativa no descarta la angina inestable, pero sí el infarto de miocardio 1
- Los pacientes con angina inestable tienen un riesgo elevado de progresión a infarto de miocardio si no son tratados adecuadamente 1
- Los pacientes con angina inestable y ECG isquémico que continúan con dolor a pesar del tratamiento tienen un pronóstico particularmente malo 3
Errores Comunes a Evitar
- No realizar ECG seriados en pacientes con dolor torácico continuo y ECG inicial normal
- Descartar angina inestable solo por troponinas negativas
- No estratificar adecuadamente el riesgo del paciente
- No considerar causas secundarias de angina (anemia, infección, tirotoxicosis)
- Retrasar el diagnóstico por automedicación del paciente o reevaluación prolongada de los síntomas 2