What is the approach to non-immune (non-immunomediated) hemolytic anemia?

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ENFOQUE DE LA ANEMIA HEMOLÍTICA NO INMUNOMEDIADA

El diagnóstico de la anemia hemolítica no inmunomediada requiere un algoritmo sistemático que incluya pruebas de laboratorio específicas, evaluación morfológica de eritrocitos y, en casos seleccionados, estudios genéticos para identificar la causa subyacente.

Definición y Características Generales

La anemia hemolítica no inmunomediada (AHNI) se caracteriza por:

  • Pruebas de hemólisis positivas
  • Test de Coombs (prueba de antiglobulina directa) negativo
  • Destrucción prematura de glóbulos rojos por mecanismos no inmunológicos

Clasificación Etiológica

1. Causas Hereditarias

  • Defectos enzimáticos:

    • Déficit de piruvato quinasa (PKD) - la deficiencia enzimática más común de la glucólisis 1
    • Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
    • Otras enzimopatías de la vía glucolítica

  • Defectos de membrana:

    • Esferocitosis hereditaria
    • Eliptocitosis hereditaria
    • Estomatocitosis hereditaria

  • Hemoglobinopatías:

    • Hemoglobinas inestables
    • Talasemias
    • Drepanocitosis

  • Metahemoglobinemia hereditaria:

    • Deficiencia de citocromo b5 reductasa
    • Hemoglobinas M 1

2. Causas Adquiridas

  • Hemólisis microangiopática:

    • Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)
    • Síndrome urémico hemolítico (SUH)
    • Coagulación intravascular diseminada (CID)
    • Síndrome HELLP

  • Hemólisis mecánica:

    • Válvulas cardíacas protésicas
    • Anemia hemolítica inducida por ejercicio

  • Infecciones:

    • Malaria
    • Babesiosis
    • Clostridium perfringens

  • Agentes oxidantes:

    • Fármacos
    • Metales pesados
    • Venenos

  • Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)

Algoritmo Diagnóstico

  1. Confirmación de hemólisis:

    • Reticulocitosis
    • LDH elevada
    • Bilirrubina indirecta elevada
    • Haptoglobina disminuida
    • Test de Coombs negativo

  2. Evaluación morfológica de eritrocitos:

    • Frotis de sangre periférica para identificar morfologías anormales:
      • Esferocitos: sugieren defectos de membrana
      • Esquistocitos: sugieren hemólisis microangiopática
      • Células en diana: sugieren hemoglobinopatías
      • Cuerpos de Heinz: sugieren hemólisis oxidativa o hemoglobinas inestables

  3. Pruebas específicas según sospecha clínica:

    • Defectos enzimáticos:

      • Medición de actividad enzimática (PK, G6PD)
      • Análisis genético del gen PKLR para déficit de PK 1

    • Defectos de membrana:

      • Test de fragilidad osmótica
      • Ektacitometría
      • Análisis genético

    • Hemoglobinopatías:

      • Electroforesis de hemoglobina
      • HPLC
      • Pruebas de estabilidad (isopropanol o calor)
      • Secuenciación de genes de globina

    • Metahemoglobinemia:

      • Niveles de metahemoglobina por co-oximetría
      • Medición de actividad de citocromo b5 reductasa
      • Análisis de DNA 1

    • HPN:

      • Citometría de flujo para proteínas ancladas a GPI

Consideraciones Especiales

  1. Déficit de Piruvato Quinasa:

    • El diagnóstico se basa en la exclusión de causas comunes de anemia hemolítica y la demostración de actividad enzimática disminuida y/o identificación de mutaciones causales en el gen PKLR 1
    • La morfología eritrocitaria suele ser inespecífica, con cierto grado de anisocitosis y poiquilocitosis
    • El recuento de reticulocitos no es proporcional a la severidad de la hemólisis 1

  2. Metahemoglobinemia:

    • Los niveles de metahemoglobina entre 10-30% pueden causar cianosis y sangre de color marrón oscuro
    • La distinción entre causas adquiridas y hereditarias no es necesaria para el tratamiento agudo 1

Manejo General

El tratamiento de la AHNI debe dirigirse a la causa subyacente:

  1. Medidas de soporte:

    • Transfusión de glóbulos rojos para anemia sintomática (objetivo Hb 7-8 g/dL) 2
    • Suplementación con ácido fólico 1 mg diario para apoyar la eritropoyesis 2

  2. Tratamiento específico según etiología:

    • Déficit de PK: esplenectomía puede reducir los requerimientos transfusionales 1
    • Metahemoglobinemia adquirida: tratamiento indicado a niveles >20% en pacientes sintomáticos y >30% en asintomáticos 1
    • Hemólisis oxidativa: retirada del agente causante

  3. Monitorización:

    • Niveles semanales de hemoglobina hasta estabilización 2
    • Seguimiento regular de marcadores de hemólisis (LDH, haptoglobina, bilirrubina) 2

Complicaciones

  • Sobrecarga de hierro (común en déficit de PK) 1
  • Litiasis biliar (frecuente después de la primera década de vida) 1
  • Crisis aplásica tras infecciones por parvovirus
  • Tromboembolismo (especialmente en pacientes esplenectomizados)
  • Hipertensión pulmonar

Conclusión

El diagnóstico de la anemia hemolítica no inmunomediada requiere un enfoque sistemático que incluya la confirmación de hemólisis, la exclusión de causas inmunes y la identificación de la etiología específica mediante pruebas dirigidas. El tratamiento debe adaptarse a la causa subyacente, con un enfoque en medidas de soporte y prevención de complicaciones.

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Hemolytic Anemia Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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