Impatto di Nivolumab con anti-LAG3 sulla sopravvivenza nel melanoma avanzato
La combinazione di nivolumab con relatlimab (anti-LAG3) migliora significativamente la sopravvivenza libera da progressione nei pazienti con melanoma avanzato, con un profilo di tossicità più favorevole rispetto alla combinazione nivolumab/ipilimumab, rappresentando un'opzione terapeutica preferibile per molti pazienti.
Efficacia della combinazione Nivolumab/Relatlimab
La combinazione di nivolumab (anti-PD-1) con relatlimab (anti-LAG3) ha dimostrato risultati clinici significativi nel trattamento del melanoma avanzato:
- Sopravvivenza libera da progressione (PFS): Lo studio RELATIVITY-047 ha dimostrato una PFS mediana di 10,2 mesi con nivolumab/relatlimab rispetto a 4,6 mesi con nivolumab in monoterapia (HR 0,78; 95% CI, 0,64-0,94) 1
- Tasso di risposta obiettiva (ORR): 43,1% con la combinazione rispetto al 32,6% con nivolumab in monoterapia 1
- Sopravvivenza globale (OS): Sebbene non abbia raggiunto la soglia statistica prestabilita, si è osservata una tendenza favorevole con la combinazione (OS mediana non raggiunta vs 34,1 mesi) 1
Confronto con altre opzioni terapeutiche
Nivolumab/Relatlimab vs Nivolumab/Ipilimumab
- La combinazione nivolumab/ipilimumab è stata storicamente considerata il benchmark per l'efficacia nel melanoma avanzato, ma con un profilo di tossicità elevato 2
- Nivolumab/relatlimab mostra un'efficacia simile ma con un profilo di sicurezza significativamente migliore:
Setting neoadiuvante
Nel setting neoadiuvante per melanoma resecabile stadio III o IV oligometastatico:
- La combinazione nivolumab/relatlimab ha mostrato un tasso di risposta patologica completa (pCR) del 57% e un tasso di risposta patologica globale del 70% 4
- La sopravvivenza libera da recidiva a 1 e 2 anni è stata del 100% e 92% per i pazienti con risposta patologica 4
- Nessun evento avverso immuno-correlato di grado 3-4 è stato osservato nel setting neoadiuvante 4
Raccomandazioni terapeutiche basate sulle linee guida
Le linee guida NCCN 2024 raccomandano:
- Nivolumab/relatlimab come regime di categoria 2A (altro regime raccomandato) per la terapia sistemica neoadiuvante per melanoma resecabile stadio III 5
- La combinazione è considerata un'opzione efficace per il melanoma avanzato non resecabile 5
Le linee guida ASCO 2023 considerano nivolumab/relatlimab come un'opzione ragionevole di terapia per il melanoma metastatico o non resecabile BRAF wild-type, insieme a nivolumab/ipilimumab, nivolumab in monoterapia e pembrolizumab in monoterapia 5
Algoritmo decisionale per la scelta terapeutica
Per melanoma avanzato non resecabile o metastatico:
- Prima opzione: Nivolumab/relatlimab per pazienti che necessitano di una risposta robusta ma con minore rischio di tossicità rispetto a nivolumab/ipilimumab
- Seconda opzione: Nivolumab/ipilimumab per pazienti giovani e fit che possono tollerare una maggiore tossicità e potrebbero beneficiare di un potenziale vantaggio di sopravvivenza a lungo termine
- Terza opzione: Anti-PD-1 in monoterapia (nivolumab o pembrolizumab) per pazienti fragili o con comorbidità significative
Per melanoma resecabile stadio III:
- Nivolumab/relatlimab come terapia neoadiuvante seguito da chirurgia e terapia adiuvante, dato l'alto tasso di risposta patologica e il favorevole profilo di sicurezza
Considerazioni sulla sicurezza e gestione degli eventi avversi
- Gli eventi avversi immuno-correlati più comuni con nivolumab/relatlimab includono colite, epatite, endocrinopatie e polmonite, ma con frequenza inferiore rispetto a nivolumab/ipilimumab 3
- Il riconoscimento precoce e la gestione degli eventi avversi sono essenziali per prevenire complicanze gravi 3
- La sospensione del trattamento per tossicità potrebbe non compromettere il beneficio di sopravvivenza se avviene dopo almeno 3 dosi di terapia combinata 3
Conclusioni
La combinazione di nivolumab con relatlimab rappresenta un importante progresso nel trattamento del melanoma avanzato, offrendo un'efficacia comparabile alla combinazione nivolumab/ipilimumab ma con un profilo di tossicità significativamente migliore. Questa combinazione dovrebbe essere considerata un'opzione terapeutica di prima linea per molti pazienti con melanoma avanzato, specialmente quelli che potrebbero non tollerare la tossicità elevata della combinazione con ipilimumab.