Inicio del Tratamiento Antirretroviral en VIH
El tratamiento antirretroviral debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico de VIH, idealmente dentro de los primeros 7 días, independientemente del recuento de células CD4+. 1
Recomendaciones principales
La Sociedad Internacional de SIDA-EE.UU. (IAS-USA) y el Colegio Americano de Médicos recomiendan el inicio inmediato del tratamiento antirretroviral (TAR) basándose en evidencia sólida que demuestra:
- Reducción significativa de la mortalidad y morbilidad en todos los pacientes con infección por VIH establecida
- Disminución del riesgo de transmisión del VIH
- Menor inflamación sistémica asociada con la replicación viral no controlada
Beneficios del inicio temprano del TAR
El inicio temprano del tratamiento ofrece múltiples ventajas:
- Reducción del 44-57% en el riesgo de morbilidad grave (muerte, enfermedades definitorias de SIDA y cánceres no relacionados con SIDA) 2
- Disminución específica en la incidencia de tuberculosis, enfermedades bacterianas invasivas y sarcoma de Kaposi 2
- Preservación de la función inmunológica antes de que ocurra un daño irreversible
- Reducción de la inflamación crónica asociada con la replicación viral continua 3
- Beneficios para la salud pública al disminuir la transmisión del VIH 3, 2
Régimen inicial recomendado
El régimen inicial recomendado consiste en:
- Un inhibidor de la transferencia de la cadena de integrasa (InSTI) más dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) 1
Las combinaciones preferidas incluyen:
- Bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina
- Dolutegravir/abacavir/lamivudina (requiere prueba HLA-B*5701)
- Dolutegravir más tenofovir alafenamida/emtricitabina 1
Consideraciones especiales
Coinfecciones
- Tuberculosis sin meningitis: Iniciar TAR dentro de las 2 semanas después de comenzar el tratamiento antituberculoso, especialmente con CD4+ <50 células/μL 1
- Meningitis tuberculosa: Iniciar corticosteroides y tratamiento antituberculoso inmediatamente, y TAR cuando la meningitis esté controlada (2-4 semanas) 1
- Meningitis criptocócica: Iniciar TAR 2-4 semanas después de comenzar la terapia antifúngica 1
- Coinfección VIH/VHB: Usar regímenes que contengan TDF o TAF más lamivudina o emtricitabina 1
Embarazo
- Las mujeres embarazadas con VIH deben iniciar TAR tanto para su salud como para reducir la probabilidad de transmisión al bebé 1
- Considerar posible teratogenicidad con dolutegravir cuando se inicia antes de la concepción 1
Monitorización del tratamiento
- Verificar la carga viral del VIH 1 mes después de iniciar el tratamiento
- Continuar monitoreando cada 3-4 meses hasta lograr la supresión viral
- Para pacientes estables con supresión viral sostenida, la monitorización puede extenderse a cada 6 meses 1
- Vigilar especialmente la adherencia en pacientes que inician TAR con recuentos altos de CD4+, ya que pueden tener mayor riesgo de abandono del tratamiento 4
Advertencias importantes
- Los pacientes con recuentos altos de CD4+ al inicio del TAR pueden tener mayor riesgo de abandono del tratamiento (tasa de abandono 1.17 veces mayor en pacientes con CD4+ >500 células/mm³ en comparación con <350 células/mm³) 4
- No se recomienda la interrupción estructurada del tratamiento guiada por CD4+, ya que generalmente reduce la esperanza de vida en comparación con el TAR continuo 5
- La prueba HLA-B*5701 debe realizarse antes de usar abacavir, y aquellos que den positivo no deben recibir este medicamento 1
- Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) y abacavir no deben usarse para el inicio rápido del TAR sin las pruebas adecuadas 1
La evidencia actual es contundente: el tratamiento antirretroviral debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico de VIH, independientemente del recuento de CD4+, para maximizar los beneficios clínicos y de salud pública.