Manejo Inicial de la Incontinencia Fecal en Paciente con Proctitis Rádica
El manejo inicial de la incontinencia fecal secundaria a proctitis rádica debe seguir un enfoque escalonado que comienza con modificaciones dietéticas, medicamentos antidiarreicos como loperamida, y terapia física del piso pélvico, antes de considerar intervenciones más invasivas. 1
Evaluación inicial
- Obtener historia detallada del inicio y duración de la incontinencia
- Documentar número de deposiciones y composición de las heces (acuosas, con sangre, nocturnas)
- Evaluar síntomas asociados: fiebre, mareos, dolor/calambres abdominales, debilidad
- Revisar medicamentos que puedan empeorar la diarrea
- Realizar sigmoidoscopia para evaluar la gravedad de la proctitis y descartar otras patologías 1
Manejo escalonado
1. Modificaciones dietéticas y medidas generales
- Eliminar productos lácteos, alcohol y suplementos de alta osmolaridad
- Consumir 8-10 vasos grandes de líquidos claros diariamente (como bebidas isotónicas o caldos)
- Implementar dieta BRAT (plátanos, arroz, puré de manzana, pan tostado) y pasta simple
- Comer comidas pequeñas y frecuentes 2
- Mantener hidratación adecuada y considerar intolerancia transitoria a la lactosa 1
2. Terapia farmacológica
- Iniciar loperamida: dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg cada 4 horas o después de cada deposición no formada (máximo 16 mg/día) 2
- Considerar sulfasalazina 500 mg vía oral dos veces al día 1
- En casos de proctitis con sangrado, administrar enemas de sucralfato (2g de suspensión de sucralfato en 30-50ml de agua, dos veces al día durante al menos 6 semanas) 1
- Considerar supositorios de prednisolona de 5 mg por la mañana para reducir la inflamación 1
3. Manejo de la microbiota intestinal
- Evaluar sobrecrecimiento bacteriano intestinal
- Considerar antibióticos no absorbibles como aminoglucósidos o rifaximina 1
- Alternar con metronidazol y tetraciclina para limitar la resistencia 1
Manejo de casos que no responden al tratamiento inicial
Si la incontinencia persiste después del manejo conservador:
Terapia endoscópica: Para casos con sangrado persistente, considerar coagulación con plasma de argón (APC), que resuelve el 80-90% de los casos de sangrado, aunque debe usarse con precaución en tejidos crónicamente isquémicos 1
Terapia con oxígeno hiperbárico: Induce neovascularización, reoxigenación tisular y depósito de colágeno; efectiva para necrosis de tejidos blandos o proctitis crónica 1
Estimulación del nervio sacro: Puede ser parcialmente efectiva en casos seleccionados 3
Intervenciones quirúrgicas: Deben considerarse como último recurso debido al alto riesgo de complicaciones en tejidos irradiados. Las opciones incluyen esfinteroplastia rectal, inyección de agentes de relleno, remodelación del esfínter anal por radiofrecuencia o sistemas de restauración de la continencia como FENIX 3, 4
Consideraciones importantes
- La cirugía debe ser el último recurso debido al alto riesgo de complicaciones en tejidos previamente irradiados 1, 5
- El seguimiento regular con un equipo multidisciplinario es esencial 1
- La incontinencia fecal puede afectar hasta un tercio de los pacientes que han recibido radioterapia pélvica 5
- Los cambios en el tono en reposo anal, la presión de contracción y el volumen o distensibilidad rectal son los mecanismos que causan la incontinencia 5
El manejo de la incontinencia fecal por proctitis rádica requiere paciencia y un enfoque progresivo, priorizando inicialmente las medidas conservadoras antes de considerar intervenciones más invasivas, dado que los tejidos irradiados tienen mayor riesgo de complicaciones con procedimientos quirúrgicos.