How to manage a patient with palpitations and lab results showing hyperthyroidism?

Prise en charge de l'hyperthyroïdie avec TSH < 0,01 et T4 augmenté

Le traitement initial doit inclure un bêta-bloquant pour contrôler les palpitations et un antithyroïdien de synthèse (méthimazole) pour normaliser la fonction thyroïdienne. 1

Évaluation initiale

• Confirmer l'hyperthyroïdie : TSH < 0,01 et T4 élevée indiquent une hyperthyroïdie franche
• Rechercher l'étiologie :
  • Maladie de Basedow (70% des cas) : rechercher des anticorps anti-récepteurs de la TSH
  • Goitre multinodulaire toxique (16%)
  • Adénome toxique
  • Thyroïdite (3%)
  • Causes médicamenteuses (9%) 2

Traitement immédiat

1. Contrôle des symptômes

• Bêta-bloquants : première ligne pour contrôler les palpitations et la tachycardie 1

  • Efficaces pour réduire la fréquence cardiaque et améliorer les symptômes
  • Particulièrement importants en cas de crise thyrotoxique où des doses élevées peuvent être nécessaires

• Alternative si contre-indication aux bêta-bloquants : antagonistes calciques non-dihydropyridiniques (diltiazem ou vérapamil) 1

2. Traitement de fond

• Antithyroïdiens de synthèse (méthimazole) :

  • Traitement initial de choix pour normaliser la fonction thyroïdienne 2
  • Surveillance étroite nécessaire pour ajuster la posologie 3
  • Effets indésirables à surveiller : agranulocytose, vascularite, troubles hépatiques 3

• Iode radioactif (131I) :

  • Option thérapeutique définitive, particulièrement adaptée en cas de mauvaise observance médicamenteuse 4
  • Traitement de choix pour le goitre multinodulaire toxique 2
  • Nécessite une préparation par antithyroïdiens pour contrôler l'hyperthyroïdie avant le traitement

• Chirurgie (thyroïdectomie) :

  • Option à considérer en cas de goitre volumineux, suspicion de malignité, ou échec des autres traitements 2

Complications cardiovasculaires à surveiller

• Fibrillation atriale : risque multiplié par 3 à 5 chez les patients hyperthyroïdiens, particulièrement après 60 ans 1
• Insuffisance cardiaque : l'hyperthyroïdie peut aggraver une cardiopathie sous-jacente 1
• Cardiomyopathie induite par la tachycardie : possible en cas d'hyperthyroïdie prolongée non traitée 1

Suivi et surveillance

• Contrôle biologique : TSH, T4L et T3L toutes les 4-6 semaines jusqu'à normalisation
• Ajustement thérapeutique : réduire la dose d'antithyroïdiens quand la TSH commence à remonter 3
• Surveillance des effets indésirables : NFS, bilan hépatique
• Prévention thromboembolique : anticoagulation à considérer en cas de fibrillation atriale selon les facteurs de risque 1

Cas particuliers

• Ophtalmopathie basedowienne : privilégier les antithyroïdiens ou la chirurgie plutôt que l'iode radioactif qui peut aggraver l'atteinte oculaire 5
• Grossesse : le méthimazole est contre-indiqué au premier trimestre (risque tératogène), privilégier le propylthiouracile puis passer au méthimazole aux 2e et 3e trimestres 3

Points d'attention

• L'hyperthyroïdie non traitée augmente la mortalité et le risque de complications cardiovasculaires et osseuses 6
• Le traitement par antithyroïdiens pendant 12-18 mois est associé à un taux de récidive d'environ 50% 2
• Un traitement prolongé (5-10 ans) peut réduire le taux de récidive à 15% 2

La prise en charge rapide et efficace de cette hyperthyroïdie est essentielle pour prévenir les complications cardiovasculaires et améliorer le pronostic à long terme.