Why does acute myeloid leukemia (AML) cause disseminated intravascular coagulation (DIC)?

¿Por qué una leucemia mieloide aguda causa coagulación intravascular diseminada?

La leucemia mieloide aguda (LMA) causa coagulación intravascular diseminada (CID) principalmente debido a la liberación de factores procoagulantes por las células leucémicas, especialmente factor tisular, que activa la cascada de coagulación de forma patológica y descontrolada. 1

Mecanismos fisiopatológicos

La CID en la LMA se desarrolla a través de varios mecanismos:

1. Liberación de factores procoagulantes:

   • Las células leucémicas expresan factor tisular y otros factores procoagulantes que activan directamente la cascada de coagulación
   • Esto genera un estado de hipercoagulabilidad inicial que consume factores de coagulación y plaquetas

2. Disfunción endotelial:

   • Las citocinas inflamatorias liberadas por las células leucémicas dañan el endotelio vascular
   • El endotelio dañado expone colágeno subendotelial, activando más la coagulación

3. Hiperfibrinólisis secundaria:

   • En respuesta a la formación excesiva de coágulos, se activa el sistema fibrinolítico
   • Esto puede predominar en algunos subtipos como la leucemia promielocítica aguda (LPA)

Factores de riesgo para CID en LMA

Según estudios recientes, ciertos factores aumentan el riesgo de desarrollar CID en pacientes con LMA no promielocítica 2:

• Recuentos leucocitarios elevados
• Proteína C reactiva elevada
• Deshidrogenasa láctica elevada
• Expresión negativa de CD13 y HLA-DR
• Cariotipo normal o anomalías 11q23

La LPA (subtipo M3) tiene el mayor riesgo, con hasta un 70% de pacientes desarrollando CID 3.

Tipos de CID en leucemias agudas

La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) clasifica la CID asociada a cáncer en tres subtipos 1, 4:

1. CID procoagulante:

   • Predomina en LMA no promielocítica
   • Manifestaciones trombóticas arteriales y venosas
   • Mayor riesgo de infarto de miocardio, edema pulmonar y tromboembolismo venoso 5

2. CID hiperfibrinolítica:

   • Característica de la LPA
   • Predominan las manifestaciones hemorrágicas
   • La hemorragia es la principal causa de mortalidad durante la inducción 1

3. CID subclínica:

   • Solo anomalías de laboratorio sin síntomas evidentes
   • Incluye trombocitopenia, hipofibrinogenemia y anemia hemolítica microangiopática

Diagnóstico

El diagnóstico de CID en LMA requiere:

• Monitorización regular del hemograma y pruebas de coagulación, incluyendo fibrinógeno y dímero D 1, 4
• Atención a la tendencia decreciente de plaquetas (una caída del 30% o más puede indicar CID subclínica) 1
• Reconocimiento de que el tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina pueden no estar prolongados en formas subclínicas 1

Tratamiento

El manejo de la CID en LMA se basa en:

1. Tratamiento de la enfermedad subyacente:

   • El inicio temprano de la quimioterapia es fundamental 1, 6
   • En LPA, la administración inmediata de ácido all-trans retinoico (ATRA) es crucial 6

2. Cuidados de soporte:

   • Transfusión de plaquetas para mantener recuentos >50×10⁹/L en pacientes con sangrado activo 1, 4
   • Plasma fresco congelado (15-30 mL/kg) en pacientes con sangrado activo 1, 4
   • Crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno si el fibrinógeno persiste <1.5 g/L 1, 4

3. Anticoagulación:

   • En CID procoagulante, considerar heparina profiláctica en ausencia de contraindicaciones 1
   • En pacientes con alto riesgo de sangrado y deterioro renal, preferir heparina no fraccionada 1
   • En otros casos, heparina de bajo peso molecular 1
   • Monitorizar actividad anti-Xa en lugar de TTPa 1

Complicaciones cardiovasculares

Un hallazgo reciente importante es que los pacientes con LMA y CID tienen mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares agudas 5:

• Mayor mortalidad (30.2% vs 7.8%)
• Mayor incidencia de infarto de miocardio (5.1% vs 1.8%)
• Mayor riesgo de edema pulmonar agudo (2.3% vs 0.7%)
• Mayor riesgo de paro cardíaco (6.4% vs 0.9%)
• Mayor riesgo de tromboembolismo venoso (6.6% vs 2.7%)

Esto subraya la importancia de la monitorización cardiovascular estrecha en estos pacientes.

Consideraciones especiales

• La vida media de los productos transfundidos puede ser muy corta en CID activa 1
• Evitar agentes antifibrinolíticos sin clara indicación de CID hiperfibrinolítica 4
• Un recuento normal de plaquetas que ha disminuido significativamente desde un nivel muy alto puede ser el único signo de CID en algunos pacientes 1