Manejo del dolor persistente en Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST
En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST y dolor persistente, se recomienda realizar una coronariografía de emergencia, especialmente si hay inestabilidad hemodinámica, arritmias mayores o isquemia refractaria 1.
Evaluación inicial del paciente con dolor persistente
La persistencia del dolor torácico en un paciente con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) es un signo de alto riesgo que requiere acción inmediata. La evaluación debe incluir:
- Monitorización continua del ECG para detectar cambios dinámicos del ST o arritmias
- Evaluación hemodinámica (presión arterial, frecuencia cardíaca, signos de insuficiencia cardíaca)
- Repetición de biomarcadores cardíacos (troponinas)
- Ecocardiografía de emergencia para evaluar función ventricular y descartar complicaciones mecánicas 1
Algoritmo de manejo del dolor persistente
1. Tratamiento farmacológico inicial:
- Intensificar tratamiento con nitratos (intravenosos si el dolor es severo)
- Asegurar antiagregación plaquetaria adecuada con AAS 150-300 mg
- Administrar anticoagulación con heparina no fraccionada, enoxaparina o fondaparinux 1
- Considerar betabloqueantes en ausencia de contraindicaciones
- Analgesia con morfina intravenosa si el dolor persiste a pesar de nitratos 1
2. Estratificación de riesgo:
Si el dolor persiste a pesar del tratamiento médico inicial, el paciente debe considerarse de alto riesgo y requiere:
- Administración de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, tirofiban o eptifibatide) 1
- Preparación para coronariografía urgente 1
3. Intervención invasiva:
Coronariografía de emergencia (dentro de la primera hora) en pacientes con:
- Dolor torácico refractario al tratamiento médico
- Inestabilidad hemodinámica o shock
- Arritmias ventriculares graves
- Cambios dinámicos del ST 1
Estrategia invasiva temprana (dentro de 24 horas) en pacientes con:
- Elevación de troponinas
- Cambios dinámicos del ST o depresión del ST
- Puntuación GRACE >140 1
Manejo durante y después de la coronariografía
- En pacientes con lesiones adecuadas para revascularización, realizar angioplastia coronaria percutánea (PCI) de la lesión culpable en la misma sesión 1
- En pacientes con enfermedad multivaso, considerar revascularización completa según la severidad de las lesiones y el estado clínico del paciente 1
- En pacientes con anatomía coronaria no adecuada para PCI pero con isquemia persistente, considerar cirugía de revascularización coronaria de emergencia 1
Tratamiento farmacológico complementario
- Mantener doble antiagregación plaquetaria con AAS y un inhibidor P2Y12 (preferentemente ticagrelor o prasugrel sobre clopidogrel) 2, 3
- Continuar anticoagulación durante y después del procedimiento según protocolo
- Iniciar estatinas de alta intensidad lo antes posible 1, 2
- Considerar betabloqueantes e inhibidores de la ECA/ARA-II en pacientes con disfunción ventricular 1
Consideraciones especiales
- En pacientes ancianos, ajustar dosis de antiagregantes y anticoagulantes según función renal y riesgo de sangrado 1
- En pacientes diabéticos, monitorizar estrechamente la glucemia y evitar hipoglucemia 1
- En pacientes con insuficiencia renal, utilizar medios de contraste de baja o iso-osmolaridad y al menor volumen posible 1
Puntos clave a recordar
- El dolor persistente en SCASEST es un marcador de alto riesgo que requiere intervención urgente
- La estrategia invasiva temprana mejora el pronóstico en pacientes con dolor persistente
- La terapia antitrombótica agresiva (antiagregación dual + anticoagulación) es fundamental
- La monitorización continua es esencial para detectar complicaciones
El manejo adecuado y oportuno del dolor persistente en el SCASEST es crucial para reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.