Should a patient with ascites and a predominance of monocytes be hospitalized?

Manejo de Pacientes con Ascitis y Predominio de Monocitos

Un paciente con ascitis y predominio de monocitos generalmente no requiere hospitalización, ya que el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se basa en un recuento de neutrófilos >250 células/mm³, no en monocitos.

Diagnóstico de Ascitis y PBE

Evaluación del Líquido Ascítico

• La paracentesis diagnóstica es obligatoria en todos los pacientes cirróticos con ascitis al ingreso hospitalario 1
• El diagnóstico de PBE se confirma cuando el recuento de neutrófilos en líquido ascítico es >250 células/mm³ en ausencia de una fuente intraabdominal de infección 1
• Un predominio de monocitos en el líquido ascítico NO es diagnóstico de PBE y no justifica hospitalización por sí solo

Cultivo del Líquido Ascítico

• El líquido ascítico debe inocularse en frascos de hemocultivo a la cabecera del paciente 1
• La sensibilidad del cultivo aumenta a >80-90% cuando se realiza inoculación directa en frascos de hemocultivo 2

Algoritmo de Decisión para Hospitalización

Criterios para Hospitalización:

1. Recuento de neutrófilos en líquido ascítico >250 células/mm³ (diagnóstico de PBE) 1
2. Presencia de síntomas como:
   • Fiebre
   • Dolor abdominal
   • Vómitos
   • Confusión
   • Encefalopatía hepática
   • Deterioro de la función renal
   • Leucocitosis periférica sin factor precipitante obvio 1

Si hay Predominio de Monocitos (sin criterios anteriores):

• No se requiere hospitalización a menos que existan otros factores complicantes
• Considerar seguimiento ambulatorio con control clínico

Situaciones Especiales

Bacterascitis Monomicrobiana

• Cultivo positivo pero recuento normal de neutrófilos
• Si el paciente está asintomático: no requiere hospitalización, pero debe realizarse seguimiento 1
• Si hay síntomas: repetir paracentesis y hospitalizar si el recuento de neutrófilos aumenta a >250 células/mm³ 1

Factores de Riesgo que Podrían Justificar Hospitalización

• Proteína total en líquido ascítico <10 g/L (mayor riesgo de desarrollar PBE) 1
• Episodio previo de PBE (70% de probabilidad de recurrencia en un año) 3
• Hemorragia gastrointestinal activa 4
• Insuficiencia renal 1

Puntos Clave para la Práctica Clínica

• La PBE es una complicación grave con mortalidad hospitalaria de aproximadamente 20% con diagnóstico temprano y tratamiento oportuno 1
• El predominio de monocitos en el líquido ascítico no es criterio diagnóstico de PBE
• La hospitalización debe basarse en el recuento de neutrófilos y la presencia de síntomas, no en el recuento de monocitos
• La paracentesis diagnóstica es un procedimiento seguro incluso en pacientes con coagulopatía (no se requiere profilaxis rutinaria con plasma fresco congelado o plaquetas) 2

Advertencias y Precauciones

• No ignore un cultivo positivo aunque el recuento de neutrófilos sea normal; realice seguimiento y repita la paracentesis si aparecen síntomas 1
• Los pacientes con cirrosis pueden tener PBE asintomática, por lo que la ausencia de síntomas no descarta completamente la infección 1
• El desarrollo de ascitis en pacientes con cirrosis se asocia con una mortalidad del 50% a los dos años del diagnóstico, por lo que debe considerarse la evaluación para trasplante hepático 1