Uso de nortriptilina en dolor pélvico crónico
La nortriptilina es recomendada como tratamiento alternativo para el dolor pélvico crónico cuando la amitriptilina no es tolerada o efectiva, con evidencia de eficacia moderada para el manejo del dolor neuropático. 1
Fundamentos farmacológicos
Los antidepresivos tricíclicos como la nortriptilina funcionan como moduladores del dolor a través de:
- Inhibición de la recaptación de serotonina y norepinefrina en las vías descendentes inhibitorias del dolor
- Modulación de los canales de sodio en las neuronas periféricas
- Efectos antiinflamatorios indirectos
Indicaciones específicas en dolor pélvico crónico
La nortriptilina puede considerarse en:
- Dolor pélvico con componente neuropático 2
- Casos donde la amitriptilina (primera línea) no es tolerada 1
- Pacientes con dolor pélvico profundo que no responde a otros tratamientos 2
Dosificación y administración
- Dosis inicial: 10-25 mg por la noche
- Titulación: Incremento gradual según tolerancia
- Dosis máxima: 75-100 mg para dolor pélvico crónico 1
- La administración nocturna aprovecha el efecto sedante y mejora la adherencia
Eficacia clínica
Un estudio abierto con nortriptilina en mujeres con dolor pélvico crónico mostró que:
- 6 de 7 pacientes que completaron el tratamiento reportaron alivio parcial o completo del dolor 3
- Sin embargo, hubo una tasa alta de abandono (7 de 14 pacientes) principalmente debido a efectos secundarios 3
Es importante destacar que la evidencia específica para nortriptilina en dolor pélvico crónico es limitada, pero se extrapola de su eficacia en otras condiciones de dolor neuropático 2.
Precauciones y monitorización
- Realizar ECG antes de iniciar el tratamiento en pacientes con factores de riesgo cardiovascular
- Usar con precaución en pacientes mayores de 65 años debido a efectos anticolinérgicos
- Monitorizar efectos secundarios como:
- Cambios en la presión arterial
- Efectos cognitivos
- Sedación y mareos
- Aumento de peso
- Náuseas 1
Enfoque multimodal recomendado
La nortriptilina debe formar parte de un enfoque integral que incluya:
Terapias farmacológicas complementarias:
Intervenciones no farmacológicas:
Limitaciones de la evidencia
Es importante señalar que:
- Los estudios específicos sobre nortriptilina en dolor pélvico crónico son escasos 3, 4
- Algunos estudios en condiciones específicas como radiculopatía lumbosacra no mostraron beneficio significativo 2
- La mayoría de la evidencia proviene de estudios en dolor neuropático general, no específicamente pélvico 2
Consideraciones especiales
- En pacientes con historia de abuso sexual infantil (que puede estar asociado con dolor pélvico crónico), puede haber menor respuesta al tratamiento con antidepresivos tricíclicos 3
- La nortriptilina puede ser preferible a la amitriptilina en pacientes que no toleran los efectos sedantes más pronunciados de esta última 1
En conclusión, aunque la nortriptilina no es el tratamiento de primera línea para el dolor pélvico crónico (siendo la amitriptilina la primera opción), representa una alternativa valiosa en pacientes que no toleran o no responden a la amitriptilina, especialmente cuando existe un componente neuropático en el dolor.