Manejo del Potasio en la Cetoacidosis Diabética
El reemplazo de potasio en la cetoacidosis diabética debe iniciarse cuando el nivel sérico de potasio cae por debajo de 5.5 mEq/L (asumiendo una adecuada producción de orina), utilizando una mezcla de 2/3 de cloruro de potasio y 1/3 de fosfato de potasio, manteniendo el potasio sérico entre 4.0-5.0 mEq/L. 1
Principios fundamentales del manejo del potasio
- A pesar de que los niveles séricos iniciales de potasio pueden ser normales o incluso elevados, existe un déficit total de potasio corporal debido a la diuresis osmótica y los vómitos.
- El inicio de la terapia con insulina provoca un rápido desplazamiento del potasio hacia el espacio intracelular, lo que puede precipitar una hipopotasemia grave.
- Nunca debe iniciarse la insulina intravenosa si el potasio sérico es <3.3 mEq/L debido al riesgo de arritmias cardíacas potencialmente fatales. 2
Algoritmo de reemplazo de potasio
Evaluación inicial:
- Medir potasio sérico antes de iniciar tratamiento
- Verificar función renal y producción de orina
Reemplazo según nivel sérico: 1
- K⁺ <3.3 mEq/L: Administrar potasio urgente (40-60 mEq/h) y RETRASAR la insulina hasta que K⁺ >3.3 mEq/L
- K⁺ 3.3-5.5 mEq/L: Iniciar reemplazo de 20-30 mEq por cada litro de fluido IV
- K⁺ >5.5 mEq/L: No administrar potasio inicialmente, pero monitorizar cada 2 horas
Composición del reemplazo: 1
- Utilizar una mezcla de 2/3 KCl y 1/3 KPO₄
- Esta combinación ayuda a reponer tanto el cloruro como el fosfato perdidos
Monitorización:
- Medir potasio sérico cada 2-4 horas durante la infusión de insulina
- Continuar monitorizando durante al menos 24 horas después de suspender la insulina en pacientes de alto riesgo
Consideraciones especiales
Hipopotasemia profunda: En casos de hipopotasemia severa (<2.5 mEq/L), se pueden requerir dosis muy altas de potasio (hasta 40-80 mEq/h) bajo monitorización cardíaca continua. 2
Insuficiencia renal: Los pacientes con deterioro de la función renal requieren dosis más bajas y monitorización más frecuente para evitar hiperpotasemia. 1
Arritmias refractarias: En casos raros de arritmias refractarias por hipopotasemia severa, puede ser necesario un bolo rápido de potasio como medida de salvamento, aunque esto debe hacerse solo en situaciones críticas bajo monitorización intensiva. 3
Errores comunes a evitar
No iniciar reemplazo de potasio con niveles normales: A pesar de niveles séricos normales iniciales, existe un déficit corporal total significativo que se manifestará rápidamente con la terapia insulínica. 4
Administrar insulina con potasio <3.3 mEq/L: Esto puede precipitar arritmias cardíacas fatales. 2
Uso inadecuado de bicarbonato: El bicarbonato puede empeorar la hipopotasemia al promover el desplazamiento intracelular del potasio. Su uso debe limitarse a casos con pH <7.0. 1, 5
Suspensión prematura del monitoreo: El déficit de potasio puede persistir durante días, requiriendo suplementación continua incluso después de la resolución de la cetoacidosis. 2
Requerimientos típicos de potasio
- La mayoría de los pacientes con CAD requieren entre 20-30 mEq de potasio por cada litro de fluido IV administrado. 1
- El déficit total de potasio corporal puede ser de 3-5 mEq/kg, lo que significa que un adulto promedio puede requerir 200-400 mEq de potasio durante el tratamiento completo. 5
- Algunos pacientes pueden requerir suplementación continua durante varios días después del episodio agudo. 2
El manejo adecuado del potasio es crucial para prevenir complicaciones potencialmente mortales durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética, y debe ser una prioridad junto con la hidratación y la terapia insulínica.