What is the initial management approach for a patient with mitral insufficiency?

Leitfaden zur Mitralinsuffizienz

Die initiale Behandlung der Mitralinsuffizienz sollte auf der Ätiologie, dem Schweregrad und dem klinischen Zustand des Patienten basieren, wobei bei symptomatischen Patienten mit schwerer primärer Mitralinsuffizienz eine chirurgische Intervention indiziert ist. 1

Klassifikation und Diagnose

Ätiologie

• Primäre Mitralinsuffizienz: Direkte Klappenanomalien

  • Degenerativ (Klappenprolaps)
  • Infektiös (Endokarditis)
  • Rheumatisch
  • Traumatisch
  • Kongenital

• Sekundäre Mitralinsuffizienz: Dysfunktion umgebender Strukturen

  • Ischämisch (Folge koronarer Erkrankungen)
  • Dilatative Kardiomyopathie
  • Linksventrikuläre Dysfunktion

Diagnostik

1. Transthorakale Echokardiographie (TTE) 1

   • Indiziert bei Verdacht auf Mitralinsuffizienz
   • Bestimmt Ursache, hämodynamische Schwere, LV-Größe und -Funktion
   • Quantifizierung der Regurgitationsschwere:
     • Schwere primäre MR: EROA ≥0,4 cm², Regurgitationsvolumen ≥60 ml/Schlag
     • Schwere sekundäre MR: EROA ≥0,3-0,4 cm² (je nach Leitlinie) 1

2. Transösophageale Echokardiographie (TEE)

   • Bei unzureichender TTE-Qualität
   • Zum Ausschluss von LA-Thromben vor Intervention
   • Zur Beurteilung der Klappenanatomie für Reparaturmöglichkeiten

3. Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) 1

   • Bei unklaren echokardiographischen Befunden
   • Zur Quantifizierung von LV/RV-Funktion und Regurgitationsschwere

4. Belastungstests

   • Bei asymptomatischen Patienten oder unklaren Symptomen
   • Zur Beurteilung der funktionellen Kapazität und Demaskierung von Symptomen

Management-Algorithmus

1. Akute schwere Mitralinsuffizienz

• Sofortige Stabilisierung 2

  • Vasodilatatorische Therapie (z.B. Natriumnitroprussid)
  • Bei hämodynamischer Instabilität: intraaortale Ballonpumpe
  • Umgehende chirurgische Konsultation

• Chirurgische Intervention

  • Dringliche Operation bei komplettem Papillarmuskelriss
  • Bei partieller Ruptur auch bei hämodynamischer Stabilität Operation indiziert 1

2. Chronische primäre Mitralinsuffizienz

A. Symptomatische schwere MR

• Chirurgische Intervention indiziert (Klasse I) 1
  • Mitralklappenreparatur bevorzugt (wenn anatomisch möglich)
  • Mitralklappenersatz, wenn Reparatur nicht möglich

B. Asymptomatische schwere MR

• Chirurgische Intervention indiziert bei: 1

  • LV-Dysfunktion (LVEF ≤60%)
  • LV-Dilatation (LVESD ≥40 mm)
  • Neu aufgetretenem Vorhofflimmern
  • Pulmonaler Hypertonie (systolischer PA-Druck >50 mmHg)

• Engmaschige Überwachung: 3

  • Klinische Kontrolle alle 6-12 Monate
  • Echokardiographie alle 6-12 Monate
  • Achten auf Symptome, LV-Funktion und -Dimensionen

3. Chronische sekundäre Mitralinsuffizienz

• Optimale medikamentöse Herzinsuffizienztherapie 1

  • GDMT (Guideline-Directed Medical Therapy)
  • Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) wenn indiziert

• Interventionelle Therapie bei persistierenden Symptomen trotz optimaler medikamentöser Therapie: 1

  • Perkutane Edge-to-Edge-Reparatur (TEER) bei geeigneter Anatomie und:
    • LVEF 20-50%
    • LVESD ≤70 mm
    • Pulmonaler Hypertonie
  • Chirurgische Intervention bei gleichzeitiger Koronarrevaskularisation oder anderen kardialen Eingriffen

Besondere Situationen

Stille ("silent") Mitralinsuffizienz

• Schwere MR ohne typisches Systolikum
• Häufig bei akutem MI oder ischämischer Herzerkrankung
• Linksventrikulographie zur Diagnose bei unerklärter Herzinsuffizienz 4

Ischämische Mitralinsuffizienz

• Höhere Mortalität bei restriktiver Klappenbewegung im Vergleich zum Prolaps
• Mitralklappenreparatur mit gleichzeitiger Revaskularisation 5

Follow-up und Überwachung

• Asymptomatische leichte bis moderate MR:

  • Klinische Kontrolle jährlich
  • Echokardiographie alle 1-2 Jahre

• Asymptomatische schwere MR:

  • Klinische Kontrolle alle 6 Monate
  • Echokardiographie alle 6-12 Monate
  • Belastungstests bei Verdacht auf Symptome

• Nach Intervention:

  • Echokardiographische Kontrolle nach 1 Monat, 6 Monaten und dann jährlich
  • Lebenslange Endokarditisprophylaxe nach Klappenersatz

Prognose

• Jährliche Mortalitätsrate unter medikamentöser Therapie bei Patienten ≥50 Jahre: 6

  • Moderate organische MR: ca. 3%
  • Schwere organische MR: ca. 6%

• Mitralklappenreparatur reduziert die Mortalität bei schwerer organischer MR um ca. 70% im Vergleich zum Klappenersatz 6

• Beste Ergebnisse werden bei asymptomatischen Patienten in spezialisierten Zentren mit niedriger operativer Mortalität (<1%) und hohen Reparaturraten (≥80-90%) erzielt 6