Uso de Bicarbonato en Cetoacidosis Diabética
El uso de bicarbonato en cetoacidosis diabética (CAD) no está recomendado rutinariamente y solo debe considerarse en casos de acidosis severa con pH < 6.9, donde podría ser beneficioso para la estabilidad hemodinámica del paciente. 1
Indicaciones para el uso de bicarbonato
La administración de bicarbonato en CAD debe seguir estos criterios:
- pH ≥ 7.0: No se requiere terapia con bicarbonato 1
- pH entre 6.9-7.0: Los estudios prospectivos aleatorizados no han demostrado beneficios ni efectos perjudiciales en la morbilidad o mortalidad 1
- pH < 6.9: Se puede considerar la administración de bicarbonato, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica 1, 2
Dosificación en casos seleccionados
- En adultos con pH < 6.9: Administración individualizada, considerando riesgos y beneficios 2
- En pacientes pediátricos con pH < 7.0 que persiste después de una hora de hidratación: 1-2 mEq/kg de bicarbonato de sodio durante 1 hora 1
Fundamentos para limitar el uso de bicarbonato
El uso restringido de bicarbonato se basa en varios factores importantes:
- A pH ≥ 7.0, el restablecimiento de la actividad de insulina bloquea la lipólisis y resuelve la cetoacidosis sin necesidad de bicarbonato adicional 1
- El bicarbonato puede provocar efectos adversos significativos:
Enfoque terapéutico principal para CAD
El tratamiento estándar de la CAD debe centrarse en:
Hidratación adecuada: Solución salina isotónica (15-20 ml/kg/hora) durante la primera hora, seguida de cristaloides balanceados según el estado de hidratación 5
Insulinoterapia: Infusión intravenosa continua de insulina regular a 0.1 U/kg/hora, sin necesidad de bolo inicial 5
Reposición de potasio: Iniciar cuando los niveles séricos caen por debajo de 5.5 mEq/L, con monitorización cada 2-4 horas 5
Monitorización estrecha:
- Glucosa cada hora
- Electrolitos, BUN, creatinina y pH venoso cada 2-4 horas
- Signos vitales cada hora 5
Consideraciones especiales
En pacientes con hipopotasemia relativa al ingreso, se recomienda retrasar temporalmente la administración de insulina y administrar primero cloruro de potasio por vía intravenosa para llevar el nivel de potasio plasmático cerca de 4 mmol/L 2
Agregar dextrosa al régimen de tratamiento cuando los niveles de glucosa alcanzan 250-300 mg/dL, utilizando soluciones de dextrosa al 5% con NaCl al 0.45% para prevenir hipoglucemia y edema cerebral 5
La CAD se considera resuelta cuando los niveles de glucosa son inferiores a 200 mg/dL, el bicarbonato sérico es mayor o igual a 18 mEq/L y el pH venoso es superior a 7.3 5
Precauciones y advertencias
- Evitar la administración liberal de líquidos sin puntos finales claros, lo que puede provocar sobrecarga de líquidos 5
- Evitar la dependencia excesiva de la solución salina normal, que puede aumentar el riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica y lesión renal 5
- En casos de pH extremadamente bajo (< 6.6), se ha demostrado que el tratamiento estándar con hidratación e insulina puede ser efectivo sin necesidad de bicarbonato 6
El tratamiento de la CAD debe enfocarse principalmente en corregir la causa subyacente (insulina en diabetes no complicada, restauración del volumen sanguíneo en shock) mientras se minimizan los riesgos inherentes a la acidosis misma 7.