Is it recommended to normalize thyroid function in a patient with decreased Thyroid Stimulating Hormone (TSH) levels before undergoing elective oncologic surgery?

Manejo de TSH disminuida en paciente programada para cirugía oncológica electiva

En un paciente con TSH disminuida programado para cirugía oncológica electiva, se recomienda normalizar los valores tiroideos antes de la intervención para minimizar complicaciones cardiovasculares y optimizar los resultados quirúrgicos. 1

Evaluación inicial del paciente con TSH disminuida

• Determinar la causa de la TSH disminuida:

  • Hipertiroidismo primario (Enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico)
  • Terapia supresiva con levotiroxina en pacientes con cáncer de tiroides
  • Adenoma hipofisario productor de TSH (TSHoma)
  • Interferencia analítica

• Evaluar la presencia de síntomas de hipertiroidismo:

  • Taquicardia, palpitaciones, arritmias
  • Temblor, nerviosismo
  • Intolerancia al calor, sudoración excesiva
  • Pérdida de peso

Recomendaciones específicas según la causa

Para pacientes con cáncer de tiroides en tratamiento con levotiroxina:

• Si la TSH está suprimida como parte del tratamiento para cáncer de tiroides:

  • En pacientes de alto riesgo (extensión extratiroidea, metástasis distantes), mantener TSH <0.1 mU/L 1, 2
  • En pacientes de riesgo intermedio, mantener TSH entre 0.1-0.5 mU/L 2
  • En pacientes de bajo riesgo, ajustar dosis para mantener TSH entre 0.5-2.0 mU/L 2

• Evaluar el riesgo-beneficio de la supresión de TSH:

  • Considerar los efectos adversos de la supresión prolongada de TSH (arritmias cardíacas, desmineralización ósea) 1
  • Balancear el riesgo de recurrencia del cáncer frente al riesgo quirúrgico

Para pacientes con hipertiroidismo no controlado:

• La evidencia más reciente indica que la cirugía puede realizarse de manera segura en pacientes con hipertiroidismo no controlado, siempre que estén cardiovascularmente estables 3
  • Un estudio de 2023 con 275 pacientes demostró que la cirugía en pacientes con hipertiroidismo no controlado no precipitó tormenta tiroidea 3
  • Sin embargo, los pacientes no controlados presentaron mayor incidencia de hipocalcemia temporal postoperatoria (13.4% vs 4.7%) 3

Para pacientes con TSHoma:

• Se recomienda normalizar la función tiroidea con análogos de somatostatina antes de la cirugía 1
  • Los análogos de somatostatina normalizan los niveles de hormonas tiroideas en aproximadamente 84% de los pacientes y reducen el tamaño tumoral en 61% 1

Algoritmo de manejo preoperatorio

1. Si el paciente tiene cáncer de tiroides con TSH suprimida intencionalmente:

   • Evaluar riesgo de recurrencia del cáncer
   • Si es de bajo riesgo: ajustar dosis para normalizar TSH (0.5-2.0 mU/L)
   • Si es de riesgo intermedio/alto: mantener la supresión y optimizar manejo perioperatorio

2. Si el paciente tiene hipertiroidismo primario:

   • Iniciar tratamiento con antitiroideos (metimazol o propiltiouracilo)
   • Añadir beta-bloqueantes para control de síntomas cardiovasculares
   • Monitorizar función tiroidea cada 2-4 semanas
   • Si hay estabilidad cardiovascular y la cirugía es urgente, puede procederse incluso sin normalización completa 4, 3

3. Si se sospecha TSHoma:

   • Iniciar análogos de somatostatina para normalizar función tiroidea 1
   • Considerar resonancia magnética hipofisaria para evaluar el tumor

Consideraciones perioperatorias

• Monitorización cardíaca continua durante la cirugía
• Disponibilidad de beta-bloqueantes de acción rápida
• Evaluación preoperatoria por anestesiología con énfasis en la estabilidad cardiovascular
• Comunicación entre endocrinólogo, anestesiólogo y cirujano oncólogo

Puntos clave a considerar

• La normalización de la función tiroidea antes de la cirugía oncológica electiva es el escenario ideal para minimizar complicaciones 4
• Sin embargo, retrasar una cirugía oncológica necesaria por hipertiroidismo leve a moderado podría no estar justificado si el paciente está cardiovascularmente estable 3
• El manejo debe priorizar el tratamiento de la condición más amenazante para la vida, que generalmente es el cáncer que requiere la cirugía electiva 2

En conclusión, aunque tradicionalmente se ha recomendado normalizar los valores de TSH antes de una cirugía electiva, la evidencia reciente sugiere que en casos seleccionados donde la cirugía oncológica no puede retrasarse, puede procederse con la intervención siempre que el paciente esté cardiovascularmente estable y se implementen las medidas perioperatorias adecuadas.