Tratamento e Manejo da Insuficiência Hepática
O tratamento da insuficiência hepática deve focar no manejo precoce das falências orgânicas extrahepáticas e na prevenção de fatores agravantes, com monitoramento intensivo e suporte específico para cada complicação. 1
Classificação e Avaliação Inicial
A insuficiência hepática pode se apresentar como:
- Insuficiência hepática aguda (IHA): Deterioração rápida da função hepática em pacientes sem doença hepática prévia, caracterizada por coagulopatia e encefalopatia hepática 2
- Insuficiência hepática crônica: Típica dos estágios finais da cirrose 1
- Insuficiência hepática aguda sobre crônica (ACLF): Descompensação aguda em paciente com cirrose preexistente 1
Avaliação diagnóstica essencial:
- Análise sanguínea completa: tempo de protrombina/INR, fator V, hemograma, painel metabólico, testes de função hepática, bilirrubina, albumina, gases arteriais com lactato e níveis de amônia 3
- Biópsia hepática: considerar apenas para estadiamento da doença hepática em pacientes com doença clinicamente evidente 1
Manejo da Insuficiência Hepática Aguda
Suporte hemodinâmico e respiratório:
- Intubação traqueal quando o escore de Glasgow for menor que 8 1
- Ventilação mecânica com configurações protetoras (evitar PEEP >10 cmH₂O pelo risco de congestão hepática) 1
- Expansão volêmica com cristaloides como primeira opção 3
- Norepinefrina para hipotensão refratária 3
Manejo da encefalopatia hepática:
- Monitoramento regular em pacientes com encefalopatia de alto grau (graus 3 e 4) 1
- Evitar benzodiazepínicos na sedação (usar com cautela dexmedetomidina devido ao seu metabolismo exclusivamente hepático) 1
- Manter níveis de sódio sérico entre 140-145 mmol/L (não exceder correção de 10 mmol/L por 24h) 1
Controle metabólico:
- Monitorar glicemia a cada 2 horas (hipoglicemia é complicação conhecida da IHA) 1
- Corrigir distúrbios eletrolíticos, especialmente fosfato sérico 1
Controle de infecções:
- Antibióticos de amplo espectro empíricos em caso de sinais de sepse ou piora da encefalopatia 1
- Cobertura para organismos comuns como enterobactérias, estafilococos ou estreptococos 1
Terapias específicas:
- Lactulose: indicada para prevenção e tratamento da encefalopatia porto-sistêmica, reduzindo os níveis sanguíneos de amônia em 25-50% 4
- Não se recomenda o uso de laxantes osmóticos (lactulose) ou antibióticos não-absorvíveis (rifaximina) para reduzir os níveis de amônia em pacientes com IHA 1
Manejo da Insuficiência Hepática Crônica e ACLF
Avaliação prognóstica:
- Escore CLIF-C ACLF >70 na admissão ou no dia 3 está associado a aproximadamente 90% de mortalidade em 90 dias 3
- Pacientes com quatro ou mais falências orgânicas nos dias 3-7 após diagnóstico de ACLF-3 têm 90% de mortalidade em 28 dias e 100% em 90 dias 3
Cuidados paliativos:
- Consulta de cuidados paliativos recomendada para todos os pacientes com doença hepática terminal para melhorar qualidade de vida e reduzir carga de sintomas 3
- Considerar retirada do suporte intensivo em pacientes que não são candidatos a transplante ou têm ≥4 falências orgânicas após uma semana de tratamento intensivo adequado 3
Transplante Hepático
- Indicado quando a recuperação espontânea parece improvável 5
- Critérios prognósticos para seleção de candidatos:
Pontos de Atenção e Armadilhas Comuns
- A hiponatremia (sódio <130 mmol/L) é comum em pacientes com IHA e correlaciona-se com pressão intracraniana 1
- Níveis elevados de amônia arterial (150-200 mmol/L) aumentam o risco de hipertensão intracraniana 1
- A profilaxia de úlcera de estresse é geralmente recomendada nesta população de risco, embora não existam dados específicos que apoiem seu uso 1
- Infecções bacterianas foram documentadas em 60-80% dos pacientes com IHA, e infecções fúngicas ocorrem em um terço dos pacientes 1
O manejo adequado da insuficiência hepática requer uma abordagem multidisciplinar em ambiente de terapia intensiva, com monitoramento contínuo e intervenção precoce nas complicações, visando melhorar a sobrevida e qualidade de vida dos pacientes.