Clasificación Gustillo-Anderson y Manejo de Fracturas Expuestas
El manejo de las fracturas expuestas según la clasificación de Gustillo-Anderson requiere antibioticoterapia específica, desbridamiento quirúrgico temprano y cobertura de tejidos blandos, adaptando el tratamiento según el grado de lesión para prevenir infecciones y optimizar la recuperación funcional. 1
Clasificación de Gustillo-Anderson
La clasificación de Gustillo-Anderson es fundamental para determinar el manejo de las fracturas expuestas:
- Tipo I: Herida limpia menor de 1 cm, con mínima contaminación y daño de tejidos blandos
- Tipo II: Herida mayor de 1 cm, con moderada contaminación y daño de tejidos blandos
- Tipo III: Lesión extensa de tejidos blandos, con alta contaminación
- IIIA: Adecuada cobertura de tejidos blandos
- IIIB: Pérdida extensa de tejidos blandos con exposición ósea
- IIIC: Lesión vascular que requiere reparación
Manejo Antibiótico
El manejo antibiótico varía según el tipo de fractura expuesta 2, 1:
Tipo I y II:
- Cefazolina 1g IV o clindamicina 600-900mg IV (si alergia)
- Duración: 3 días de antibioticoterapia
Tipo III:
- Cefazolina o clindamicina + cobertura para gram-negativos (aminoglucósido)
- Piperacilina-tazobactam es preferible como monoterapia
- Duración: hasta 5 días de antibioticoterapia
Consideraciones especiales:
- Para sospecha de MRSA: añadir vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas
- Heridas con alta contaminación: considerar piperacilina-tazobactam 3.375g cada 6h o 4.5g cada 8h IV
Manejo Quirúrgico
El manejo quirúrgico es esencial y debe seguir estos pasos 2, 1:
- Evaluación inicial y clasificación según Gustillo-Anderson
- Administración temprana de antibióticos, idealmente dentro de la primera hora post-trauma
- Desbridamiento quirúrgico y lavado con solución salina normal sin aditivos, idealmente dentro de las primeras 24 horas
- Estabilización de la fractura:
- Fijación externa inicial para fracturas tipo III
- Posibilidad de cierre primario en fracturas seleccionadas tipo I y II
- Reevaluación a las 48-72 horas
Manejo Específico por Tipo
Tipo I
- Desbridamiento y lavado con solución salina
- Cierre primario posible si no hay contaminación
- Antibióticos por 24-48 horas
Tipo II
- Desbridamiento más extenso
- Cierre diferido según contaminación
- Antibióticos por 3 días
Tipo III
IIIA:
- Desbridamiento agresivo
- Fijación externa inicial
- Antibióticos de amplio espectro
IIIB:
- Múltiples desbridamientos
- Cobertura con colgajos musculares o libres
- Considerar terapia de presión negativa (NPWT)
IIIC:
- Prioridad a la reparación vascular (dentro de 6 horas)
- Manejo multidisciplinario con cirugía vascular
- Alto riesgo de amputación
Estrategias Adicionales de Prevención de Infecciones
- Terapia antibiótica local: vancomicina en polvo, perlas impregnadas con tobramicina o clavos recubiertos con gentamicina pueden ser beneficiosos 2
- Terapia de presión negativa: puede considerarse para incisiones quirúrgicas de alto riesgo, aunque la relación costo-beneficio aún no está completamente evaluada 2
- Enfoque multidisciplinario: la implementación de unidades con enfoque ortoplástico puede disminuir la estancia hospitalaria, infección profunda y operaciones adicionales 2
Puntos Clave y Precauciones
- La clasificación de Gustillo-Anderson debe realizarse después del desbridamiento completo, aunque comúnmente se usa preoperatoriamente para la elección inicial de antibióticos 3
- Aproximadamente el 12% de las lesiones pueden ser mal clasificadas inicialmente, particularmente aquellas con pérdida ósea o ubicadas en sitios diferentes a la tibia 3
- El desbridamiento agresivo y el lavado siguen siendo más importantes que los antibióticos para prevenir infecciones 1
- Evitar el uso prolongado de antibióticos más allá de 24 horas en ausencia de infección activa 1
- Obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos, preferiblemente muestras de tejido profundo en lugar de hisopos superficiales 1
El manejo adecuado de las fracturas expuestas según la clasificación de Gustillo-Anderson es fundamental para reducir complicaciones como infecciones, retraso en la consolidación y amputación traumática de extremidades 4.