Manejo de Fracturas Abiertas según la Clasificación de Gustilo
El manejo de fracturas abiertas debe seguir un protocolo específico basado en la clasificación de Gustilo-Anderson, con administración temprana de antibióticos, desbridamiento quirúrgico y estabilización ósea para minimizar el riesgo de infección y optimizar los resultados funcionales. 1
Clasificación de Gustilo-Anderson
La clasificación de Gustilo-Anderson es el sistema más establecido para clasificar fracturas abiertas y guía el manejo de estas lesiones:
- Tipo I: Herida limpia menor de 1 cm, con mínimo daño de tejidos blandos y fractura simple 2
- Tipo II: Herida mayor de 1 cm, con daño moderado de tejidos blandos, sin colgajos extensos ni avulsiones 2
- Tipo III: Lesión extensa de tejidos blandos, con alta contaminación y/o fractura compleja 2
Manejo Inicial
- Administrar antibióticos profilácticos lo antes posible después de la lesión, idealmente dentro de las primeras 3 horas 3
- Realizar limpieza inicial de la herida con solución salina simple sin aditivos (recomendación fuerte) 1
- Comprobar el estado de inmunización antitetánica y proporcionar profilaxis según sea necesario 3
- Inmovilizar temporalmente la fractura para prevenir mayor daño de tejidos blandos 3
Terapia Antibiótica
- Tipo I y II: Cefalosporina de primera generación (cefazolina) o clindamicina en caso de alergia a beta-lactámicos 1, 4
- Tipo III (y posiblemente Tipo II): Añadir cobertura para gram-negativos con un aminoglucósido o piperacilina-tazobactam 1
- La piperacilina-tazobactam es preferible, y la adición de gentamicina o vancomicina no parece ser útil 1
- Continuar antibióticos por un máximo de 48-72 horas, a menos que se demuestre infección 3
Manejo Quirúrgico
- Llevar al paciente al quirófano para desbridamiento e irrigación idealmente dentro de las 24 horas posteriores a la lesión 1, 3
- La evidencia actual es insuficiente para definir un tiempo óptimo para la intervención quirúrgica inicial de menos de 24 horas 1
- Irrigar la herida con solución salina simple sin aditivos (recomendación fuerte) 1, 3
- Realizar desbridamiento quirúrgico minucioso de todo tejido desvitalizado y material extraño 3
- Considerar estrategias antibióticas locales como adyuvantes (polvo de vancomicina, perlas impregnadas con tobramicina, clavos recubiertos con gentamicina) 1, 3
Estabilización y Fijación
- Estabilizar la fractura utilizando el método de fijación apropiado según el tipo de fractura, ubicación, extensión de la lesión de tejidos blandos y factores del paciente 3
- La estabilización definitiva y cierre primario en el momento del desbridamiento inicial puede considerarse en fracturas abiertas seleccionadas 1, 3
- La fijación externa temporal sigue siendo una opción viable para fracturas abiertas 3
Manejo de la Herida
- Lograr la cobertura de la herida dentro de los 7 días posteriores a la fecha de la lesión 3
- Considerar la terapia de presión negativa (NPWT) para la fijación de fracturas cerradas para mitigar el riesgo de cirugía de revisión o infección del sitio quirúrgico 1, 3
- La NPWT después de la fijación de fracturas abiertas no parece ofrecer ventajas en comparación con los apósitos sellados 1, 3
Consideraciones Especiales
- El sistema de clasificación de Gustilo-Anderson sigue siendo ampliamente utilizado, aunque el sistema de clasificación de fracturas abiertas OTA (OTA-OFC) puede proporcionar mejor concordancia entre observadores 1, 3
- El OTA-OFC se basa en la extensión de la lesión en cinco dominios independientes: piel, músculo, arterial, contaminación y pérdida ósea 1
- Los pacientes que fuman, tienen diabetes o son obesos pueden tener mayor riesgo de infecciones del sitio quirúrgico 3
- El consumo significativo de alcohol (>14 unidades por semana) aumenta el riesgo de infección postoperatoria 3
Complicaciones y Prevención
- La infección del sitio quirúrgico (SSI) es una complicación importante en fracturas abiertas 5
- El retraso en la administración de antibióticos más allá de 3 horas después de la lesión aumenta significativamente el riesgo de infección 4
- La clasificación incorrecta preoperatoria de Gustilo-Anderson no parece aumentar el riesgo de SSI, incluso en fracturas mal clasificadas 5