Alternativas para Epilepsia Refractaria a Fenitoína y Ácido Valproico
Para pacientes con epilepsia que no responden a fenitoína y ácido valproico, el levetiracetam es la alternativa de tratamiento más recomendada debido a su eficacia similar a otros anticonvulsivantes, con un perfil de seguridad favorable y mínimas interacciones medicamentosas. 1, 2
Opciones de Tratamiento Alternativo
Primera Opción: Levetiracetam
- Dosificación: 30-40 mg/kg IV (máximo 2.500 mg) o 1.000-3.000 mg/día vía oral dividido en dos dosis 1, 3
- Ventajas:
- Eficacia similar al valproato (73% vs 68%) en el control de crisis 1
- Perfil de seguridad favorable sin efectos cardiovasculares significativos 1, 2
- Mínima unión a proteínas plasmáticas (10%) y pocas interacciones medicamentosas 3
- Particularmente efectivo en pacientes de edad avanzada con epilepsia de origen vascular 4
Segunda Opción: Lamotrigina
- Recomendada por el Colegio Americano de Médicos de Emergencia debido a su favorable perfil de efectos secundarios psiquiátricos 5
- Especialmente útil en pacientes con comorbilidades psiquiátricas o sensibles a la disfunción cognitiva 6
Tercera Opción: Fenobarbital
- Dosificación: 10-20 mg/kg IV como dosis de carga (máximo 1.000 mg) 1
- Considerado en casos de epilepsia super-refractaria 7
- Requiere monitorización para depresión respiratoria 1
Consideraciones Especiales
Perfil de Efectos Adversos
- Levetiracetam: principalmente somnolencia, mareos y posibles efectos psiquiátricos como psicosis post-ictal 2, 3
- Fenitoína: mayor riesgo de hipotensión (12% vs 0% con valproato) y efectos cardiovasculares adversos que requieren monitorización continua de ECG y presión arterial 7, 1
- Lamotrigina: menor riesgo de efectos cognitivos adversos 6
Situaciones Específicas
- En pacientes obesos: considerar topiramato o zonisamida que pueden producir pérdida de peso 6
- En pacientes con antecedentes de erupciones cutáneas inducidas por medicamentos: levetiracetam tiene menor riesgo de reactividad cruzada 6
- En pacientes con riesgo de disfunción cognitiva: levetiracetam, lamotrigina y gabapentina tienen perfiles favorables 6
Protocolo de Cambio de Medicación
- Iniciar el nuevo anticonvulsivante (preferentemente levetiracetam) a dosis terapéuticas mientras se mantienen los medicamentos actuales 1, 4
- Monitorizar la respuesta clínica y los niveles séricos para asegurar el rango terapéutico 5
- Reducir gradualmente la dosis de fenitoína y ácido valproico una vez que el nuevo medicamento haya alcanzado niveles terapéuticos 1
- Mantener vigilancia de posibles efectos adversos, especialmente durante el período de transición 2
Precauciones y Advertencias
- Evitar la suspensión brusca de los anticonvulsivantes previos para prevenir crisis por abstinencia 1
- El levetiracetam puede ser menos efectivo en epilepsia criptogénica, crisis generalizadas primarias y en pacientes con anoxia cerebral 4
- Considerar monitorización con EEG continuo en casos de epilepsia refractaria para detectar crisis subclínicas 5, 1