Clasificación de Gustillo-Anderson y Tratamiento de Fracturas Expuestas
El tratamiento de fracturas expuestas según la clasificación de Gustillo-Anderson debe incluir antibióticos sistémicos con cefazolina o clindamycina para todos los tipos, añadiendo cobertura gram-negativa con piperacilina-tazobactam para fracturas tipo III (y posiblemente tipo II), con estrategias antibióticas locales como adyuvantes. 1, 2
Clasificación de Gustillo-Anderson
La clasificación de Gustillo-Anderson categoriza las fracturas expuestas según la gravedad de la lesión:
- Tipo I: Herida limpia menor de 1 cm, lesión mínima de tejidos blandos
- Tipo II: Herida mayor de 1 cm, lesión moderada de tejidos blandos sin colgajos extensos
- Tipo III: Lesión extensa de tejidos blandos, con alta contaminación
- IIIA: Cobertura adecuada del hueso a pesar de la lesión extensa
- IIIB: Pérdida extensa de tejidos blandos con exposición ósea, requiere colgajo para cobertura
- IIIC: Lesión arterial que requiere reparación vascular
Protocolo de Tratamiento
1. Manejo inicial de la herida
- Irrigación: Usar solución salina simple sin aditivos (recomendación fuerte) 1
- Antibióticos: Administrar lo antes posible tras la lesión 2, 3
2. Antibioticoterapia según clasificación
Para todos los tipos de fracturas expuestas:
- Primera línea: Cefazolina 2g IV
- Alergia a penicilina: Clindamicina 900mg IV 2
Cobertura adicional para Tipo II y III:
Duración de antibióticos:
- Tipo I/II: Máximo 24 horas
- Tipo III: Máximo 48 horas 2
3. Estrategias quirúrgicas
Desbridamiento: Realizar desbridamiento completo dentro de las primeras 24 horas 3
Estabilización ósea:
Cierre de herida:
4. Estrategias antibióticas locales (especialmente para Tipo III)
5. Terapia de presión negativa (VAC)
- Puede considerarse después del desbridamiento tanto para fracturas abiertas como cerradas 2
- Estudios recientes muestran que la VAC puede disminuir el riesgo de infección y la necesidad de cirugías de colgajo en fracturas tipo IIIB 5
Consideraciones importantes
Enfoque "fix-and-close" vs tratamiento por etapas: Estudios recientes sugieren que el tratamiento "fix-and-close" (fijación y cierre primario) en fracturas tipo I a IIIA se asocia con menor riesgo de infección del sitio quirúrgico profunda y menor necesidad de reoperación por infección 6
Clasificación preoperatoria vs intraoperatoria: Aproximadamente el 12% de las fracturas pueden ser mal clasificadas inicialmente, especialmente aquellas con pérdida ósea o en sitios diferentes a la tibia. Sin embargo, la clasificación errónea inicial no parece aumentar el riesgo de infección 7
Fracturas tipo IIIB antiguas: Para fracturas tipo IIIB que se presentan 1-3 meses después del manejo inicial con infección profunda, se recomienda control de la infección mediante irrigación y desbridamiento diarios, seguido de revisión de la fijación externa, decorticación de la tibia expuesta, injerto óseo y cobertura con colgajo muscular local 4
Errores comunes a evitar
Prolongar innecesariamente los antibióticos: La terapia antibiótica extendida sin indicación no reduce las tasas de infección pero aumenta el riesgo de resistencia antibiótica, infecciones por C. difficile y reacciones alérgicas 2
Retrasar el desbridamiento: Aunque la "regla de las 6 horas" ha sido debatida, se recomienda el desbridamiento dentro de las primeras 24 horas, con atención más urgente para ciertos tipos de fracturas 1
Subestimar la importancia del cierre de tejidos blandos: La reconstrucción de tejidos blandos debe realizarse dentro de los primeros 7 días para reducir el riesgo de infección 3