What is the treatment for trigeminal cephalalgia with autonomic symptoms?

Tratamento da Cefaléia Trigeminal com Sintomas Autonômicos

O tratamento de primeira linha para cefaléias trigêmino-autonômicas depende do subtipo específico, sendo lamotrigina (100-300 mg/dia) o medicamento de escolha para SUNCT/SUNA, indometacina (75-150 mg/dia) para hemicrania paroxística, e oxigênio 100% ou sumatriptana subcutânea para crises de cefaléia em salvas. 1, 2

Classificação e Diagnóstico Diferencial

As cefaléias trigêmino-autonômicas (TACs) incluem:

• Cefaléia em salvas (Cluster headache): Ataques de dor intensa unilateral durando 15-180 minutos, ocorrendo de 1-8 vezes por dia
• Hemicrania paroxística: Ataques mais curtos e frequentes que a cefaléia em salvas
• SUNCT/SUNA: Ataques muito breves (segundos a minutos) ocorrendo até 200 vezes ao dia
• Hemicrania contínua: Dor contínua com exacerbações

Todas apresentam sintomas autonômicos ipsilaterais como lacrimejamento, injeção conjuntival, rinorréia ou congestão nasal 1, 3

Algoritmo de Tratamento por Subtipo

1. SUNCT/SUNA

• Primeira linha: Lamotrigina (100-300 mg/dia) 1, 2
• Alternativas:
  • Gabapentina (800-2700 mg/dia)
  • Topiramato (50-300 mg/dia)
  • Carbamazepina (200-1600 mg/dia)
• Para exacerbações agudas: Lidocaína intravenosa (1-4 mg/kg/hora) 2

2. Hemicrania Paroxística

• Tratamento de escolha: Indometacina (75-150 mg/dia) - resposta é diagnóstica 1, 2, 3

3. Cefaléia em Salvas

• Tratamento agudo:

  • Oxigênio 100% inalatório
  • Sumatriptana 6 mg subcutânea
  • Segunda escolha: Spray nasal de sumatriptana (20 mg) ou zolmitriptana (5 mg) 2

• Tratamento preventivo:

  • Verapamil (mínimo 240 mg/dia)
  • Corticosteroides para controle rápido (prednisona 60-100 mg/dia por 5 dias com redução gradual)
  • Alternativas: carbonato de lítio (800-1600 mg/dia), metilergonovina (0,4-1,2 mg/dia), topiramato (100-200 mg/dia) 2, 4

4. Hemicrania Contínua

• Tratamento de escolha: Indometacina (resposta é diagnóstica) 3, 4

Considerações Importantes

• A ressonância magnética é essencial para descartar causas secundárias e identificar possível compressão neurovascular 1, 5
• Em casos refratários ao tratamento medicamentoso, considerar consulta neurocirúrgica precoce 5
• Para casos de neuralgia do trigêmeo com compressão neurovascular documentada, a descompressão microvascular pode ser considerada, oferecendo as melhores taxas de alívio completo da dor a longo prazo 5

Armadilhas e Cuidados

• Não confundir TACs com neuralgia do trigêmeo - a presença de sintomas autonômicos proeminentes favorece o diagnóstico de TACs 1
• A resposta à indometacina é diagnóstica para hemicrania paroxística e hemicrania contínua 3
• Monitorar efeitos colaterais dos medicamentos, especialmente com uso prolongado de indometacina (problemas gastrointestinais) e verapamil (bloqueio cardíaco) 2
• A falha no reconhecimento do subtipo específico de TAC pode levar a tratamentos ineficazes, pois cada subtipo tem respostas terapêuticas características 1, 6

O diagnóstico preciso é fundamental para o tratamento adequado, já que cada subtipo de cefaléia trigêmino-autonômica responde a medicamentos específicos 4.