How are plasma levels of phenytoin (antiepileptic medication) corrected in hypoalbuminemia with acute renal dysfunction characterized by impaired renal function (creatinine clearance < 20 ml/min)?

Corrección de niveles plasmáticos de fenitoína en hipoalbuminemia con disfunción renal aguda

En pacientes con hipoalbuminemia y disfunción renal aguda con clearance de creatinina menor a 20 ml/min, se debe medir directamente la concentración de fenitoína libre en lugar de utilizar fórmulas de corrección, ya que ninguna ecuación predictiva es suficientemente precisa en esta población específica. 1

Fundamentos farmacológicos

La fenitoína es un fármaco antiepiléptico altamente unido a proteínas (>90% a albúmina) cuya fracción libre es la farmacológicamente activa. Dos situaciones clínicas alteran significativamente esta unión:

• Hipoalbuminemia: Disminuye los sitios de unión disponibles
• Disfunción renal: Altera la afinidad de la fenitoína por la albúmina

Cuando estas condiciones coexisten, como en el caso planteado, la interpretación de los niveles totales de fenitoína se vuelve extremadamente compleja.

Efecto de la disfunción renal en la unión a proteínas

La disfunción renal grave (clearance <25 ml/min) disminuye significativamente la constante de afinidad aparente de la fenitoína por la albúmina 2. Esto significa que:

• La fracción libre de fenitoína aumenta
• La relación entre concentración total y libre se vuelve impredecible
• El riesgo de toxicidad aumenta si se dosifica según niveles totales

Métodos de corrección y sus limitaciones

1. Ecuación de Winter-Tozer (Sheiner-Tozer)

Esta ecuación intenta corregir los niveles de fenitoína en hipoalbuminemia:

Concentración corregida = Concentración medida / [(0.2 × Albúmina) + 0.1]

Sin embargo, en pacientes con disfunción renal grave (clearance <20 ml/min) y hipoalbuminemia, esta ecuación tiene una precisión muy baja, con menos del 50% de las estimaciones dentro del 20% del valor real 1.

2. Ecuaciones con coeficientes ajustados

Se han propuesto modificaciones con diferentes coeficientes de afinidad (C = 0.15,0.20,0.25, y 0.30) para pacientes con disfunción renal, pero ninguna alcanza una precisión aceptable en pacientes con disfunción renal grave e hipoalbuminemia 1.

Recomendaciones prácticas

1. Medición directa: En pacientes con hipoalbuminemia y clearance de creatinina <20 ml/min, medir directamente la concentración libre de fenitoína 1, 3.

2. Monitorización estrecha: Vigilar signos de toxicidad (nistagmo, ataxia, alteración del estado mental) independientemente de los niveles séricos totales.

3. Ajuste de dosis: Basarse en la concentración libre (rango terapéutico: 1-2 mg/L) y no en la concentración total cuando coexisten hipoalbuminemia y disfunción renal grave.

4. Frecuencia de monitorización: Realizar mediciones frecuentes de niveles libres durante cambios en la función renal o en los niveles de albúmina.

Consideraciones adicionales

• Los estudios demuestran que en pacientes con hipoalbuminemia y disfunción renal moderada a grave, las ecuaciones predictivas tienen una precisión inaceptablemente baja 4, 5.

• En pacientes con albúmina normal y disfunción renal leve a moderada (clearance 30-90 ml/min), la fracción libre de fenitoína no cambia significativamente y los niveles totales pueden ser interpretados normalmente 1.

• La medición directa de fenitoína libre, aunque más costosa, es la única forma confiable de guiar la terapia en este grupo específico de pacientes con hipoalbuminemia y disfunción renal grave 3.