Opzioni terapeutiche per il Morbo di Crohn
La terapia del Morbo di Crohn deve essere personalizzata in base alla gravità della malattia, alla localizzazione e alla presenza di complicanze, con corticosteroidi sistemici come prima linea per la malattia moderata-grave e budesonide per la malattia lieve-moderata ileale o ileocolica, seguiti da terapie biologiche per il mantenimento della remissione. 1
Valutazione della gravità e localizzazione della malattia
La scelta del trattamento dipende da:
- Gravità della malattia (lieve, moderata, grave)
- Localizzazione (ileale, ileocolica, colica, perianale)
- Presenza di complicanze (fistole, ascessi, stenosi)
- Risposta a precedenti terapie
- Fattori di rischio individuali per progressione
Terapia di induzione della remissione
Malattia lieve-moderata
Localizzazione ileale o ileocolica:
- Budesonide 9 mg/giorno per 8 settimane (preferito per il miglior profilo di sicurezza) 1
- Valutazione della risposta dopo 4-8 settimane
Localizzazione colica:
Malattia moderata-grave
Corticosteroidi sistemici:
- Prednisolone 40-60 mg/giorno con riduzione graduale di 5 mg/settimana per 8-12 settimane 1
- Valutazione della risposta dopo 2-4 settimane
Malattia grave con necessità di ospedalizzazione:
- Corticosteroidi endovenosi (idrocortisone 400 mg/giorno o metilprednisolone 60 mg/giorno)
- Metronidazolo endovenoso concomitante
- Valutazione della risposta entro 1 settimana 1
Terapia di mantenimento
I corticosteroidi non sono adatti per la terapia di mantenimento a causa degli effetti collaterali significativi 1.
Opzioni per il mantenimento:
Immunomodulatori:
- Azatioprina (1,5-2,5 mg/kg/giorno)
- Mercaptopurina (0,75-1,5 mg/kg/giorno)
- Metotrexato (15-25 mg/settimana, preferibilmente parenterale) 1
Terapie biologiche:
- Inibitori del TNF-α (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol)
- Inibitori dell'IL-12/23 (ustekinumab)
- Agenti anti-integrina (vedolizumab) 1
Terapia combinata:
- Inibitore del TNF + immunomodulatore (migliora l'efficacia e riduce l'immunogenicità) 1
Gestione delle complicanze
Malattia fistolizzante perianale
- Metronidazolo 400 mg tre volte al giorno e/o ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno
- Terapia anti-TNF precoce (infliximab) per fistole complesse
- Consulenza chirurgica per drenaggio di ascessi o posizionamento di setoni 1
Monitoraggio della malattia
- Valutazione regolare dell'attività infiammatoria con:
- Marcatori di laboratorio (PCR, VES)
- Calprotectina fecale
- Valutazione endoscopica per verificare la guarigione mucosale 1
Avvertenze e precauzioni
Terapia con biologici (infliximab)
Rischio di infezioni gravi:
- Screening per tubercolosi latente prima dell'inizio della terapia
- Monitoraggio per infezioni fungine invasive
- Maggior rischio in pazienti con terapia immunosoppressiva concomitante 3
Rischio di neoplasie:
- Linfoma e altre neoplasie segnalate in pazienti pediatrici
- Casi di linfoma epatosplenico a cellule T (HSTCL) in pazienti trattati con anti-TNF e azatioprina/6-mercaptopurina 3
Errori comuni da evitare
- Ritardare l'escalation terapeutica in caso di risposta inadeguata
- Utilizzare corticosteroidi per la terapia di mantenimento
- Basarsi solo sui sintomi senza valutazione oggettiva dell'infiammazione
- Non considerare le complicanze (ascessi, stenosi, perforazione) 1
Considerazioni speciali
- Gravidanza: Consultare specialisti prima di iniziare o continuare la terapia
- Infezioni: Escludere cause infettive (specialmente C. difficile) prima di attribuire i sintomi a una riacutizzazione della malattia
- Cessazione del fumo: Fortemente raccomandata poiché peggiora il Morbo di Crohn 1
La terapia del Morbo di Crohn richiede un approccio personalizzato e un monitoraggio regolare per prevenire la progressione della malattia e migliorare la qualità di vita del paziente.