Traitement de Première Ligne pour l'Hépatite B Chronique
Le traitement de première ligne pour l'hépatite B chronique est l'utilisation d'analogues nucléos(t)idiques oraux, spécifiquement l'entécavir, le ténofovir disoproxil fumarate (TDF) ou le ténofovir alafénamide (TAF), en raison de leur puissante suppression virale, leur barrière génétique élevée à la résistance et leurs excellents profils de sécurité à long terme. 1
Médicaments de Première Ligne Recommandés
Les analogues nucléos(t)idiques (NUC) suivants sont recommandés comme traitement de première ligne:
- Entécavir: 0,5 mg par jour
- Ténofovir disoproxil fumarate (TDF): 300 mg par jour
- Ténofovir alafénamide (TAF): 25 mg par jour
Ces médicaments sont préférés aux options plus anciennes comme la lamivudine, l'adéfovir et la telbivudine en raison de leur efficacité supérieure et de leur faible taux de résistance 1.
Critères pour Initier le Traitement
Le traitement est généralement indiqué pour les patients présentant:
- ADN VHB >2000 UI/mL
- ALAT élevée et/ou lésions histologiques au moins modérées
- Tous les patients cirrhotiques avec ADN VHB détectable 2
Avantages des Analogues Nucléos(t)idiques Modernes
- Suppression virale puissante: Réduction rapide et soutenue de l'ADN VHB
- Barrière génétique élevée à la résistance: Particulièrement pour l'entécavir (<1% à 4 ans) et le ténofovir (résistance minimale documentée) 3, 1
- Tolérance excellente: Moins d'effets secondaires que l'interféron
- Administration orale quotidienne simple: Améliore l'observance du traitement
Alternative: Interféron Pégylé
L'interféron pégylé-α peut être considéré comme une alternative pour certains patients avec:
- Fonction hépatique préservée
- Absence de cirrhose décompensée
- Désir d'un traitement de durée limitée (48 semaines) 1
Cependant, l'interféron présente plusieurs inconvénients:
- Effets secondaires significatifs
- Administration par injection
- Taux de réponse plus faibles que les NUC modernes
- Contre-indiqué chez de nombreux patients
Surveillance du Traitement
Une surveillance régulière est essentielle:
- ADN VHB: Tous les 3 mois jusqu'à indétectabilité, puis tous les 3-6 mois
- ALAT/ASAT: Mensuellement jusqu'à normalisation, puis tous les 3 mois
- AgHBe/anti-HBe: Tous les 6 mois chez les patients AgHBe-positifs
- Fonction rénale: Particulièrement importante pour les patients sous ténofovir 1
Ajustement de Dose pour l'Insuffisance Rénale
Pour les patients avec insuffisance rénale, un ajustement de dose est nécessaire:
Ténofovir disoproxil fumarate:
- Clairance de créatinine ≥50 mL/min: 300 mg par jour
- Clairance de créatinine 30-49 mL/min: 300 mg tous les 2 jours
- Clairance de créatinine 10-29 mL/min: 300 mg tous les 3 jours 4
Entécavir (pour patients naïfs aux nucléosides):
- Clairance de créatinine ≥50 mL/min: 0,5 mg par jour
- Clairance de créatinine 30-49 mL/min: 0,25 mg par jour
- Clairance de créatinine 10-29 mL/min: 0,15 mg par jour 3
Points Importants à Considérer
- Durée du traitement: Généralement à long terme ou indéfinie pour la plupart des patients 1
- Risque d'exacerbation après arrêt: Une surveillance étroite est nécessaire si le traitement est arrêté 4
- Résistance aux médicaments: Moins problématique avec les agents modernes, mais nécessite une surveillance continue
- Co-infection VIH: Préférer les régimes contenant du ténofovir et éviter la lamivudine en monothérapie 1
Mise en Garde
La lamivudine, bien que moins coûteuse, n'est plus recommandée comme traitement de première ligne en raison du taux élevé de résistance (jusqu'à 70% après 5 ans de traitement) 3. De même, l'adéfovir présente un taux de résistance de 30% après 5 ans 3.
Les analogues nucléos(t)idiques modernes (entécavir, TDF, TAF) offrent le meilleur équilibre entre efficacité, sécurité et barrière génétique à la résistance pour le traitement de l'hépatite B chronique.