Critères pour le traitement antifibrotique chez un patient de 80 ans atteint de fibrose pulmonaire idiopathique
Il est recommandé d'envisager un traitement antifibrotique (pirfénidone ou nintédanib) chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) indépendamment de leur âge, y compris chez les patients de 80 ans, si le diagnostic est confirmé et que le patient présente une fonction pulmonaire préservée (CVF ≥ 50% et DLCO ≥ 30-35%) 1.
Critères d'éligibilité pour un traitement antifibrotique
Critères diagnostiques préalables
- Diagnostic confirmé de FPI selon les critères ATS/ERS/JRS/ALAT:
- Exclusion d'autres causes connues de pneumopathie interstitielle
- Pattern de pneumopathie interstitielle usuelle (UIP) sur la TDM haute résolution
- Dans certains cas, biopsie pulmonaire chirurgicale confirmant le diagnostic
Critères fonctionnels
- Capacité vitale forcée (CVF) ≥ 50% de la valeur prédite
- Capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) ≥ 30-35% de la valeur prédite 2
Évaluation spécifique pour les patients âgés
- Évaluation des comorbidités qui pourraient influencer la tolérance au traitement
- Évaluation de la fonction hépatique (particulièrement importante pour le traitement par pirfénidone) 1
- Évaluation de la qualité de vie et de l'autonomie du patient
Options thérapeutiques antifibrotiques
Pirfénidone
- Posologie: titration progressive jusqu'à 2403 mg/jour (801 mg trois fois par jour)
- Efficacité démontrée: réduction du déclin de la CVF de 44-57% 1, 2
- Surveillance: fonction hépatique avant et pendant le traitement
Nintédanib
- Posologie: 150 mg deux fois par jour
- Efficacité démontrée: réduction du déclin de la CVF de 44-57% 1
- Surveillance: fonction hépatique et risque hémorragique
Considérations particulières chez le patient âgé
Adaptation posologique
- Possibilité d'ajustement de dose en cas d'effets secondaires sans compromettre l'efficacité 3
- Surveillance plus étroite des effets indésirables, notamment:
- Troubles gastro-intestinaux (diarrhée avec nintédanib, troubles digestifs avec pirfénidone)
- Élévation des enzymes hépatiques
- Photosensibilité (pirfénidone)
Contre-indications relatives
- Insuffisance hépatique sévère
- Insuffisance rénale sévère
- Comorbidités non contrôlées
Suivi et surveillance
- Évaluation des fonctions pulmonaires tous les 4-6 mois 1
- Surveillance de la fonction hépatique avant et pendant le traitement
- Évaluation de la tolérance et ajustement posologique si nécessaire
- TDM thoracique annuelle en cas de suspicion d'aggravation 1
Mesures complémentaires importantes
- Vaccination antigrippale et antipneumococcique recommandée 4, 1
- Oxygénothérapie de longue durée en cas d'hypoxémie sévère au repos 4, 1
- Programme de réhabilitation respiratoire à envisager si limitation de la capacité d'exercice 4, 1
- Prise en charge des symptômes (toux, dyspnée) 1
Points d'attention particuliers
- L'âge avancé seul ne constitue pas une contre-indication au traitement antifibrotique
- La corticothérapie n'est pas recommandée en routine dans la FPI 1
- Le traitement combiné prednisone + azathioprine + N-acétylcystéine est contre-indiqué en raison d'un risque accru de mortalité 4, 1
- En cas d'intolérance à un premier antifibrotique, le changement pour l'autre molécule peut être envisagé 5
L'initiation d'un traitement antifibrotique doit être considérée dès le diagnostic confirmé de FPI, car il s'agit d'une maladie progressive et irréversible où le traitement précoce est essentiel pour préserver la fonction pulmonaire et améliorer le pronostic 3.