Tratamiento del Hiperaldosteronismo
Los antagonistas de los receptores de aldosterona (espironolactona o eplerenona) son el tratamiento de primera línea para el hiperaldosteronismo, mientras que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) no son recomendados como terapia principal debido a su ineficacia en condiciones de renina baja. 1, 2
Opciones de tratamiento según el tipo de hiperaldosteronismo
Hiperaldosteronismo unilateral (adenoma productor de aldosterona)
- La adrenalectomía laparoscópica unilateral es el tratamiento de elección, mejorando la presión arterial en prácticamente el 100% de los pacientes y curando completamente la hipertensión en aproximadamente el 50% 3
- Si el paciente no puede someterse a cirugía, el tratamiento médico con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides es la alternativa 3
Hiperaldosteronismo bilateral (hiperplasia adrenal)
- Representa aproximadamente dos tercios de los casos de hiperaldosteronismo primario 4
- El tratamiento farmacológico con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides es la terapia principal 4, 2
Régimen farmacológico para el hiperaldosteronismo
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (primera línea)
- Espironolactona: Iniciar con 12,5-25 mg/día y titular hasta 100 mg/día según necesidad 4
- Eplerenona: Alternativa más selectiva, iniciar con 25 mg/día y titular hasta 50-100 mg/día 4
Terapias adicionales si no se normaliza la presión arterial
- Diuréticos ahorradores de potasio (amilorida o triamtereno) 4
- Bloqueadores de los canales de calcio 4
Limitaciones de los IECA en el hiperaldosteronismo
- Los IECA son generalmente ineficaces en pacientes con hiperaldosteronismo debido a los niveles bajos de renina 1
- No logran una reducción adecuada de la presión arterial en esta condición específica 1
- Los efectos pleiotrópicos de los IECA no proporcionan beneficios significativos en ausencia de reducción de la presión arterial 1
Monitorización y precauciones
Monitorización de electrolitos y función renal
- Control de potasio sérico y función renal a los 3 días y a la semana después de iniciar el tratamiento 3
- Monitorización mensual durante los primeros 3 meses 3
- El riesgo de hiperpotasemia aumenta progresivamente cuando la creatinina sérica supera 1,6 mg/dL 3
Contraindicaciones para antagonistas de aldosterona
- No administrar a pacientes con potasio sérico basal superior a 5,0 mEq/L 3
- Evitar en pacientes con creatinina sérica >2,5 mg/dL en hombres o >2,0 mg/dL en mujeres 3
- Suspender los suplementos de potasio o reducirlos 3
- Evitar antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la COX-2 3
Consideraciones especiales
- El riesgo de hiperpotasemia aumenta con el uso concomitante de dosis más altas de IECA 3
- Tratar urgentemente la diarrea u otras causas de deshidratación 3
- No se recomienda el uso rutinario combinado de IECA, ARA-II y antagonistas de aldosterona debido al mayor riesgo de disfunción renal e hiperpotasemia 3
Fenómeno de escape de aldosterona
- La terapia a corto plazo con IECA o ARA-II puede reducir los niveles circulantes de aldosterona, pero esta supresión puede no mantenerse durante el tratamiento a largo plazo 3
- La falta de supresión a largo plazo puede ser importante, ya que la aldosterona ejerce efectos adversos sobre la estructura y función del corazón, independientemente de los efectos deletéreos producidos por la angiotensina II 3, 5
- Este fenómeno podría explicar los resultados indeseables observados en pacientes hipertensos incluso bajo tratamiento con IECA o antagonistas de angiotensina 5
En conclusión, para el hiperaldosteronismo, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides constituyen el pilar del tratamiento farmacológico, mientras que los IECA no se recomiendan como terapia principal debido a su ineficacia en condiciones de renina baja.