ניהול אירועים מוחיים במטופל עם אנדוקרדיטיס זיהומי
יש לנהל אירועים מוחיים באנדוקרדיטיס זיהומי באמצעות גישה רב-מערכתית הכוללת דימות מוחי מיידי, הערכה נוירולוגית מקיפה, וקבלת החלטות לגבי עיתוי הניתוח הלבבי בהתאם לסוג האירוע המוחי וחומרתו. 1
אבחון וניטור ראשוני
- יש לבצע הדמיה מוחית מיידית (CT או MRI) לכל מטופל עם אנדוקרדיטיס זיהומי החשוד באירוע מוחי 1
- MRI עם חומר ניגוד גדוליניום מאפשר רגישות גבוהה יותר לזיהוי נגעים מוחיים ועשוי להשפיע על עיתוי הניתוח 1
- יש להקים צוות אנדוקרדיטיס הכולל מומחים למחלות זיהומיות, קרדיולוגיה, כירורגיית לב ונוירולוגיה לדיון מיידי בניהול המקרה 1
- יש לבצע אקוקרדיוגרפיה טרנסטורקלית (TTE) וטרנסאזופגיאלית (TEE) להערכת מעורבות המסתמים והסיכון לאירועים אמבוליים נוספים 1
סוגי אירועים מוחיים וניהולם
שבץ איסכמי
- אירועים איסכמיים מהווים את הסיבוך הנוירולוגי השכיח ביותר באנדוקרדיטיס זיהומי (כ-42% מהסיבוכים הנוירולוגיים) 2
- לאחר מיקרואמבוליזם שקט, אירוע איסכמי חולף (TIA), או שבץ איסכמי ללא המרה המורגית משמעותית, מומלץ לבצע ניתוח לבבי ללא דיחוי אם קיימת התוויה לניתוח 1
- בחולים עם שבץ איסכמי סימפטומטי, יש לשקול ניתוח לבבי ללא דיחוי כאשר יש אי-ספיקת לב, זיהום בלתי נשלט, מורסה תוך-לבבית או סיכון אמבולי גבוה מתמשך, כל עוד המטופל אינו במצב של תרדמת וכל עוד נשללה המרה המורגית בהדמיה 1
דימום תוך-מוחי
- לאחר דימום תוך-מוחי, יש לדחות את הניתוח הלבבי בדרך כלל לפחות חודש אחד 1
- במקרים של נגעים המורגיים קטנים, ניתן לשקול לבצע את הניתוח מוקדם יותר, בהתאם לדחיפות הניתוח 1
- יש לבצע דימות כלי דם (CT אנגיוגרפיה או אנגיוגרפיה) במטופלים עם דימום מוחי כדי לשלול מפרצת זיהומית שנקרעה 1
מפרצות זיהומיות (מיקוטיות)
- מפרצות זיהומיות מתרחשות ב-2-4% ממקרי האנדוקרדיטיס, אך שכיחותן עשויה להיות גבוהה יותר מכיוון שחלקן אסימפטומטיות 1
- יש לחפש מפרצות זיהומיות תוך-גולגולתיות במטופלים עם אנדוקרדיטיס וסימפטומים נוירולוגיים 1
- מומלץ טיפול נוירוכירורגי או אנדווסקולרי למפרצות זיהומיות תוך-גולגולתיות גדולות מאוד, מתרחבות או שנקרעו 1
- במטופלים עם מפרצות זיהומיות תוך-גולגולתיות שלא נקרעו, יש להעריכם על ידי נוירוכירורג טרום-ניתוח במטרה למנוע עיכובים בניתוח הלבבי 1
מורסה מוחית
- במטופלים עם אנדוקרדיטיס ומורסה מוחית, מומלץ לא לדחות את הניתוח הלבבי 1
טיפול אנטיביוטי ואנטיקואגולציה
- אבחון מהיר והתחלת טיפול אנטיביוטי מתאים הם בעלי חשיבות עליונה למניעת סיבוך נוירולוגי ראשון או חוזר 1, 2
- במטופלים עם מסתם מכני ואנדוקרדיטיס זיהומי עם שבץ אמבולי, יש להפסיק אנטיקואגולציה למשך לפחות שבועיים של טיפול אנטיביוטי כדי למנוע המרה המורגית 1
- יש להשתמש בהפרין בזהירות במטופלים עם אנדוקרדיטיס זיהומי 1
- בשבץ איסכמי הקשור לאנדוקרדיטיס זיהומי אין התוויה להתחיל בתרופות אנטי-תרומבוטיות 3
- במטופלים שטופלו קודם באנטיקואגולנטים ופיתחו שבץ איסכמי, יש להחליף אנטיקואגולנטים פומיים בהפרין בלתי מקוטע, בעוד שבמקרה של דימום תוך-גולגולתי, יש להפסיק את כל האנטיקואגולציה 3
שיקולים מיוחדים
- סיבוכים נוירולוגיים מתרחשים ב-15-30% מהמטופלים עם אנדוקרדיטיס זיהומי, ובמרבית המקרים הם מופיעים לפני או בזמן האבחנה של אנדוקרדיטיס 1
- זיהום ע"י Staphylococcus aureus קשור יותר לסיבוכים נוירולוגיים בהשוואה לחיידקים אחרים 1, 2
- מטופלים עם סיבוכים נוירולוגיים נוטים לסבול מתחלואה ותמותה גבוהות יותר 4
- בבחירת מסתמים תותבים בהקשר של תסחיף מוחי, יש להעדיף מסתמים ביולוגיים כדי למנוע את הצורך באנטיקואגולציה פומית לאחר הניתוח 1
אלגוריתם לניהול אירועים מוחיים באנדוקרדיטיס זיהומי
- ביצוע הערכה קלינית והדמיה מוחית מיידית (CT או MRI) 1
- הערכה אקוקרדיוגרפית (TTE/TEE) 1
- דיון מיידי בצוות אנדוקרדיטיס רב-תחומי 1
- קביעת עיתוי הניתוח בהתאם לסוג האירוע המוחי:
- מיקרואמבוליזם שקט/TIA/שבץ איסכמי קל: ניתוח ללא דיחוי 1
- שבץ איסכמי: ניתוח ללא דיחוי אם יש אי-ספיקת לב, זיהום בלתי נשלט, מורסה או סיכון אמבולי גבוה, כל עוד אין תרדמת או דימום מוחי 1
- דימום תוך-מוחי: דחיית הניתוח בכ-4 שבועות, אלא אם הנגע קטן והניתוח דחוף 1
- מפרצת זיהומית: הערכה נוירוכירורגית והתערבות במפרצות גדולות/מתרחבות/שנקרעו 1
- מורסה מוחית: ניתוח ללא דיחוי 1