Uso de drogas vasoactivas en contexto de shock hemorragico
En el shock hemorrágico, los fármacos vasoactivos deben utilizarse de forma transitoria solo en presencia de hipotensión potencialmente mortal, después de una adecuada reposición de volumen y con control rápido de la hemorragia, ya que pueden mejorar la presión arterial sin aumentar la pérdida de sangre. 1
Fisiopatología del shock hemorrágico
- El shock hemorrágico resulta de una disminución del volumen intravascular debido a hemorragia, caracterizado por disminución de la precarga, reducción del gasto cardíaco y taquicardia compensatoria 2
- La cascada fisiopatológica comienza con la disminución del gasto cardíaco, lo que lleva a hipoperfusión tisular y activación de mediadores inflamatorios 2
- La hipoxia tisular conduce al metabolismo anaeróbico y acidosis láctica, lo que deteriora aún más la función miocárdica y la respuesta vascular a las catecolaminas 2
Manejo inicial del shock hemorrágico
- Los objetivos terapéuticos primarios son la restauración del volumen sanguíneo y el control definitivo del sangrado 1
- La reposición de líquidos sigue siendo el pilar del tratamiento inicial en el shock hemorrágico 3
- La reanimación con líquidos debe comenzar con bolos de cristaloides (250-500 mL) y titularse para mantener una perfusión tisular adecuada 4
- Se debe tener precaución para evitar la administración excesiva de líquidos, ya que puede provocar edema pulmonar 4
Papel de los fármacos vasoactivos
- Los fármacos vasoactivos pueden utilizarse transitoriamente en presencia de hipotensión potencialmente mortal cuando los líquidos no logran restaurar la presión arterial adecuada 1, 3
- El impacto de los fármacos vasoactivos en el resultado del trauma está poco estudiado, pero estudios en animales y un pequeño ensayo clínico sugieren que la vasopresina, junto con un control rápido de la hemorragia, puede mejorar la presión arterial sin aumentar la pérdida de sangre 1
- La norepinefrina es el vasopresor de primera línea recomendado después de una adecuada reanimación con líquidos, dirigido a receptores alfa y beta para proporcionar vasoconstricción mientras se mantiene el gasto cardíaco 4
- La presión arterial media (PAM) objetivo debe ser ≥65 mmHg para garantizar una perfusión orgánica adecuada 4
Opciones de fármacos vasoactivos en shock hemorrágico
- Norepinefrina: Vasopresor de primera línea que actúa sobre receptores alfa y beta, proporcionando vasoconstricción mientras mantiene el gasto cardíaco 4, 5
- Vasopresina: Puede ser útil debido a sus efectos ahorradores de norepinefrina, actuando en receptores V1 en el músculo liso vascular para causar vasoconstricción a través de un mecanismo independiente de las catecolaminas 6, 7
- La vasopresina a dosis de hasta 0,03 UI/min puede considerarse para reducir los requerimientos de norepinefrina 1
- Fenilefrina: Puede utilizarse de forma segura como terapia de primera línea en casos específicos 5
Consideraciones especiales y precauciones
- Los fármacos vasoactivos tienen un espectro terapéutico estrecho y exponen a los pacientes a complicaciones potencialmente letales 1
- Estos agentes requieren objetivos terapéuticos precisos, monitorización estrecha con titulación a la dosis mínima eficaz y deben retirarse lo antes posible 1
- El uso de fármacos vasoactivos en el shock requiere un enfoque individualizado considerando las comorbilidades del paciente, las características fisiológicas y la etiología del shock 1
- La evaluación con ultrasonido puede ayudar a determinar la etiología del shock y/o ayudar en el manejo continuo 1
Monitorización durante el uso de vasoactivos
- Se debe monitorizar la producción de orina, con un objetivo de >0,5 mL/kg/hora 4
- El aclaramiento de lactato debe seguirse como marcador de mejora de la perfusión tisular 4
- Se deben monitorizar los signos de mejora de la perfusión de órganos terminales, como el estado mental mejorado y las extremidades cálidas 4
- Los objetivos de PAM pueden necesitar ser individualizados según la presión arterial basal del paciente y las comorbilidades 4
En resumen, mientras que la reanimación con líquidos y el control del sangrado siguen siendo las intervenciones primarias en el shock hemorrágico, los fármacos vasoactivos pueden tener un papel como terapia adyuvante en casos de hipotensión refractaria, con la norepinefrina como agente de primera línea y la vasopresina como una alternativa prometedora.