What opioids are safe for pain management in a patient with open-angle glaucoma and a herniated disc?

Sichere Opioidtherapie bei Offenwinkelglaukom und Bandscheibenvorfall

Bei Patienten mit Offenwinkelglaukom und Bandscheibenvorfallschmerzen ist Tramadol das empfohlene Opioid der ersten Wahl, da es ein günstiges Sicherheitsprofil für Glaukompatienten aufweist und gleichzeitig wirksam gegen neuropathische Schmerzen ist.

Erstlinientherapie

• Tramadol wird als erste Wahl empfohlen mit einer Anfangsdosis von 50 mg 1-2 mal täglich, mit einer schrittweisen Steigerung bis zu maximal 400 mg täglich 1
• Tramadol zeigt eine überlegene Wirksamkeit im Vergleich zu Placebo bei der Schmerzreduktion und Verbesserung der körperlichen Funktion 1
• Das Risiko einer Abhängigkeit ist im Vergleich zu anderen Opioiden geringer, sollte aber dennoch beachtet werden 1

Alternative Optionen bei unzureichender Schmerzlinderung

• Gabapentin und Pregabalin sind wirksame Alternativen für neuropathische Schmerzen:
  • Gabapentin: Beginn mit 600 mg am ersten Tag, Steigerung alle 3 Tage bis zu 1800 mg 1
  • Pregabalin: Beginn mit 75 mg abends, wöchentliche Steigerung bis zu 600 mg täglich 1
• Duloxetin und Venlafaxin haben sowohl antidepressive als auch zentrale analgetische Eigenschaften und sind bei Dosen von 20-120 mg/Tag für neuropathische Schmerzen wirksam 1

Besondere Überlegungen für Glaukompatienten

• NSAIDs sollten bei Glaukompatienten vermieden werden, da sie das Risiko einer Nieren- und Magentoxizität erhöhen können 1
• Bestimmte Sulfonamid-basierte Medikamente können zu einer Schwellung des Ziliarkörpers führen und die Entwicklung eines Engwinkelglaukoms fördern 2
• Adrenergika, bestimmte Beta2-Adrenergika und Anticholinergika können eine Pupillenerweiterung verursachen und bei anfälligen Patienten ein Engwinkelglaukom auslösen 2

Vorsichtsmaßnahmen und Nebenwirkungen

• Häufige Nebenwirkungen von Tramadol sind Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Sedierung 1
• Es gibt Einzelfallberichte über bilaterales akutes Engwinkelglaukom nach Tramadol-Verabreichung, daher ist Vorsicht geboten 3
• Abführmittel sollten routinemäßig zur Vorbeugung und Behandlung von opioidinduzierter Verstopfung verschrieben werden 1

Stufenweise Schmerztherapie bei Bandscheibenvorfall

1. Beginnen Sie mit Tramadol als Erstlinientherapie 1
2. Bei unzureichender Schmerzlinderung:
   • Erhöhen Sie die Tramadol-Dosis schrittweise bis zur maximalen Tagesdosis von 400 mg 1
   • Erwägen Sie die Zugabe von Gabapentin oder Pregabalin für neuropathische Schmerzkomponenten 4, 1
3. Bei anhaltenden Schmerzen:
   • Duloxetin kann als Alternative oder Ergänzung zu den Erstbehandlungen in Betracht gezogen werden 4, 1
   • Topische Capsaicin-Präparate können bei lokalisiertem Schmerz hilfreich sein 4

Überwachung und Nachsorge

• Regelmäßige Überwachung des Augeninnendrucks ist bei Glaukompatienten unter Opioidtherapie wichtig 2
• Achten Sie auf Anzeichen einer Pupillenerweiterung oder Veränderungen des Sehvermögens, die auf eine Verschlechterung des Glaukoms hindeuten könnten 2
• Überwachen Sie die Wirksamkeit der Schmerztherapie und passen Sie die Dosierung nach Bedarf an 4

Zu vermeidende Medikamente

• Starke Opioide wie Morphin, Hydromorphon und Oxycodon sollten vermieden werden, da sie ein höheres Risiko für Nebenwirkungen und Abhängigkeit haben 4
• Benzodiazepine zeigen keine ausreichende Evidenz für die Wirksamkeit bei akuten oder subakuten radikulären Schmerzen und können die Wahrscheinlichkeit einer Schmerzverbesserung verringern 4
• NSAIDs sollten aufgrund des Risikos einer Nieren- und Magentoxizität bei Glaukompatienten vermieden werden 1