What are the differences between high and low bleeding in terms of management and treatment?

Diferencias entre sangrado alto y bajo: Manejo y tratamiento

El sangrado alto (gastrointestinal superior) y bajo (gastrointestinal inferior) requieren enfoques de manejo diferentes, siendo fundamental la identificación rápida del origen para optimizar el tratamiento y reducir la mortalidad.

Características clínicas diferenciales

• El sangrado gastrointestinal alto se presenta típicamente como hematemesis (vómito con sangre) o melena (heces negras y alquitranadas), mientras que el sangrado bajo se manifiesta como hematoquecia (sangre roja por el recto) 1
• En el sangrado bajo, la mortalidad es menor al 5%, mientras que en pacientes hospitalizados por otras razones que desarrollan sangrado bajo durante la hospitalización, la mortalidad aumenta hasta 23.1% 1
• El sangrado diverticular (causa común de sangrado bajo) se resuelve espontáneamente en más del 75% de los casos con manejo conservador 1

Evaluación inicial y estratificación del riesgo

• Es crucial descartar un origen alto en pacientes con hematoquecia severa, ya que 10-15% de estos casos tienen un origen gastrointestinal superior 2
• El sistema de clasificación BLEED (sangrado activo, presión arterial sistólica baja, tiempo de protrombina elevado, estado mental errático, enfermedad comórbida inestable) permite clasificar a los pacientes con sangrado bajo en alto y bajo riesgo de resultados adversos 1
• Los factores de riesgo independientes para sangrado bajo severo incluyen: hematocrito inicial <35%, signos vitales anormales (presión arterial sistólica <100 mmHg o frecuencia cardíaca >100/min) una hora después de la evaluación médica inicial, y sangre visible en el examen rectal inicial 1

Signos de gravedad del sangrado

• El sangrado severo se define como sangre visible por recto asociada con presión arterial sistólica <100 mmHg o frecuencia cardíaca >100/min, o transfusión de >2 unidades de sangre 1
• Los cambios en los signos vitales progresan con la severidad del sangrado: frecuencia cardíaca >100 lpm en sangrado moderado, >120 lpm en casos más severos, y >140 lpm en hemorragia crítica 3
• La presión arterial inicialmente se mantiene estable pero eventualmente disminuye en sangrado severo, con estrechamiento de la presión de pulso 3
• Los cambios en el estado mental (ansiedad leve a moderada en sangrado leve, confusión y desorientación en sangrado severo) son indicadores importantes de la gravedad 3

Algoritmo de manejo del sangrado gastrointestinal

Sangrado alto (superior)

1. Resucitación inmediata y estabilización hemodinámica 2
2. Endoscopia digestiva alta temprana (dentro de las primeras 24 horas) 2
3. Tratamiento endoscópico de la lesión sangrante cuando sea posible 2
4. Considerar intervención radiológica o quirúrgica si falla el tratamiento endoscópico 1

Sangrado bajo (inferior)

1. Resucitación y estabilización hemodinámica 2
2. Colonoscopia después de limpieza intestinal rápida como procedimiento de elección 2
3. En caso de sangrado masivo o inestabilidad hemodinámica persistente:
   • Angiografía si el sangrado es activo, especialmente después de un escaneo de sangrado positivo 2
   • Intervención quirúrgica para sangrado persistente después de localización por colonoscopia o angiografía 2

Consideraciones especiales en el manejo

• La mayoría de los pacientes con sangrado diverticular requieren menos de 4 unidades de sangre transfundida 1
• El sangrado recurrente ocurre en 14-38% de los casos después del episodio primario de sangrado diverticular 1
• La tasa de resangrado en pacientes con diagnóstico de sangrado diverticular que no requirieron terapia definitiva es del 9% al año, 10% a los 2 años, 19% a los 3 años y 25% a los 4 años 1

Precauciones y errores comunes

• La presión arterial puede mantenerse inicialmente a pesar de pérdida significativa de sangre, especialmente en pacientes jóvenes, lo que la hace un indicador poco fiable de sangrado severo temprano 3
• Los medicamentos como betabloqueantes pueden enmascarar la taquicardia, un signo temprano clave de pérdida de sangre 3
• Los pacientes ancianos o aquellos con hipertensión crónica pueden mostrar signos de shock a lecturas de presión arterial más altas de lo típicamente esperado 3
• Los cambios ortostáticos en los signos vitales pueden estar ausentes en pacientes que no pueden ponerse de pie o sentarse debido a lesiones 3

El manejo adecuado del sangrado gastrointestinal requiere un enfoque sistemático basado en la identificación rápida del origen del sangrado, la estratificación del riesgo y la implementación de medidas terapéuticas apropiadas según la localización y severidad del sangrado.